三種治療方式對早發(fā)性冠心病三支病變病人長期生存影響的差異性

幸世峰，張穎，張岳，李鵬，胡強，孫理華

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊830011

早發(fā)冠心?。╬remature coronary heart disease，PCHD）是一種特殊的冠心病形式［1-3］。目前多以男性≤55 歲、女性≤65 歲為判斷標準，但在學(xué)術(shù)界尚未取得完全共識［4-5］。PCHD 以遺傳高度相關(guān)、脂代謝紊亂、傳統(tǒng)危險因素少為主要特點［6-8］，病情進展更為迅速，冠心病三支病變（triple vessel disease，TVD）也更為常見［9-10］。早發(fā)性TVD有著特殊的病情進展規(guī)律，其最佳治療方案的選擇仍存在爭議，且目前報道較少，因此，本研究通過長期隨訪，比較經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）+藥物治療（MT）、冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）+MT和單純MT三種治療方式對早發(fā)性TVD病人的預(yù)后影響，以期為臨床合理選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為前瞻性研究，連續(xù)性收集2009年1月至2015年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的早發(fā)性TVD病人為研究對象。納入標準：（1）女≤65歲，男≤55歲；（2）經(jīng)冠脈造影檢查明確診斷狹窄程度≥50%；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）對研究用藥過敏等使用禁忌證病人；（2）嚴重肝腎功能疾病或免疫系統(tǒng)疾??；（3）不能完成隨訪病人。597例病人納入研究，其中，男411例，年齡（51.2±5.1）歲，女186例，年齡（58.9±5.7）歲。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2治療方式治療方式由臨床醫(yī)師在綜合評估病人病情、指南推薦及病人要求的基礎(chǔ)上得出。PCI 組病人治療方案：采用PCI 結(jié)合藥物進行治療。行PCI的病變血管≥1支即納入PCI組。狹窄程度超過70%為置入冠狀動脈支架適應(yīng)證。術(shù)后病人規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷至少1年。CABG組病人治療方案：即采用冠脈旁路移植術(shù)結(jié)合藥物進行治療。該院采用傳統(tǒng)的CABG，即手術(shù)在心臟停搏下進行，需使用體外循環(huán)。MT組病人治療方案：采用單純MT。部分病人由于手術(shù)風險或自身意愿等原因未接受PCI 或CABG 治療，只接受單純MT。所有病人均接受指南推薦的最佳MT 方案至隨訪結(jié)束，在沒有明確禁忌證的情況下，使用藥物不局限于阿司匹林、氯吡格雷、鈣通道阻滯劑、他汀類藥物等。

1.3信息采集在病人入院后，完成基線資料的采集，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、卒中史，既往是否行血運重建、PCI 或CABG、冠心病家族史及冠脈造影評分（SYNTAX）。在完成造影檢查后及治療后，系統(tǒng)性收集所有預(yù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4隨訪方案隨訪通過門診復(fù)查、電話、面談等方式進行。隨訪由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專職調(diào)查員進行，至少集中培訓(xùn)5 h，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查前禮貌用語及咨詢語、統(tǒng)一的調(diào)查介紹詞等，隨訪過程保留問卷記錄或錄音記錄，保證隨訪真實性及數(shù)據(jù)質(zhì)量。全組病人中位隨訪時間53.5個月，設(shè)定全因死亡為主要終點，心源性死亡、主要心腦血管事件、中風或再次血運重建等為次要終點。其中，心源性死亡為明確由心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常等原因?qū)е碌乃劳?。所有不良事件均由一個獨立的臨床醫(yī)師組進行仔細的檢驗及確證。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件進行。計量資料采用xˉ±s表示，多組間的比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗。事件發(fā)生率采用Kaplan-Meier生存分析法估計，采用log-rank 檢驗評估組間差異。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組病人的一般狀況比較如表1 所示。MT組的糖尿病病人比例明顯高于PCI 組與CABG 組，而PCI 組既往有心肌梗死病史的病人比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但三組病人的年齡、性別、BMI、左心室射血分數(shù)（LVEF）、其他既往病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2三組病人總體預(yù)后情況比較如表2所示。與單純MT 組比較，PCI 組與CABG 組病人的全因死亡率、心源性死亡率、主要心腦血管事件及再次血運重建的發(fā)生率顯著較低（P＜0.05）。但三組病人的心肌梗死、卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 三組早發(fā)性冠心病三支病變病人的全因死亡率（A）、心源性死亡率（B）生存曲線

表1 三組早發(fā)性冠心病三支病變病人的一般狀況比較

表2 三組早發(fā)性冠心病三支病變病人預(yù)后情況比較/例（%）

2.3三組病人的全因死亡率、心源性死亡率比較生存曲線如圖1 所示。PCI 組與CABG 組的全因死亡率、心源性死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.686，P＝0.407；χ2＝0.332，P＝0.565）；但PCI 組全因死亡率、心源性死亡率均顯著低于MT 組（χ2＝20.726，P＜0.001；χ2＝17.864，P＜0.001）。CABG組全因死亡率、心源性死亡率均顯著低于MT組（χ2＝9.053，P＝0.003；χ2＝8.317，P＝0.004）。

2.4多因素分析如表3 所示。對臨床變量進行基線資料匹配校正后發(fā)現(xiàn)，PCI組與CABG組的全因死亡率、主要心腦血管事件發(fā)生率、心源性死亡率、腦卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但與CABG相比，PCI組心肌梗死及再次行血運重建發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與MT組比較，PCI組的全因死亡率、心源性死亡率、心肌梗死發(fā)生率明顯較低（P＜0.05），但主要心腦血管事件發(fā)生率及再次血運重建風險無明顯變化。

2.5不同危險因素亞組病人的全因死亡率的比較如圖2 所示。以危險因素為標準進行亞組分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對SYNTAX 評分22～32、吸煙、合并心肌梗死病史、糖尿病病史的病人，行PCI治療的死亡風險顯著低于單純MT 組，但對LVEF＜40%、SYNTAX評分＜22或＞32的病人，PCI與MT的死亡風險相似。對SYNTAX 評分22～32、合并心肌梗死病史、糖尿病病史的女性病人，行CABG治療的死亡風險顯著較低。

3 討論

早發(fā)性TVD病人相對而言預(yù)期壽命較長，發(fā)生動脈粥樣硬化病變進展的風險更大，出現(xiàn)心血管事件的概率更高［11-12］。因此，對這部分病人更應(yīng)謹慎選擇治療策略，改善預(yù)后。但目前有關(guān)PCHD 嚴重三支病變病人的治療策略選擇的研究十分缺乏。對多支冠脈病變的病人，以往的研究結(jié)果多傾向于采用CABG 治療［13-14］。隨著介入設(shè)備及技術(shù)的改進，PCI 被越來越多地應(yīng)用于多支冠脈復(fù)雜病變的治療。一項大型的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，行PCI 治療的三支病變病人，雖然總體死亡率與CABG 治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨訪期間的心肌梗死及主要心腦血管事件的發(fā)生率明顯更高［15-16］。在本研究中，PCI組與CABG組的全因死亡率、心源性死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但均顯著低于MT組，這與Bangalore等［17］的研究結(jié)論一致。這表明，作為兩種血運重建的治療方式，PCI 與CABG 的治療效果更顯著，更能使病人獲得滿意的遠期預(yù)后。

圖2 不同危險因素亞組早發(fā)性冠心病三支病變病人的全因死亡率的比較：A為藥物治療（MT）組，B為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）組，C為冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）組

表3 三組早發(fā)性冠心病三支病變病人預(yù)后的多因素比較

Deb 等［18］發(fā)表的一項Meta 分析認為，對多支病變的病人，CABG 可在降低心血管事件發(fā)生率的基礎(chǔ)上獲得更好的遠期生存，更值得推薦。但研究未對病人的發(fā)病年齡進行限制，也未對相關(guān)危險因素進行亞組分層，因此對特定年齡段及特定病史人群治療的指導(dǎo)意義有限。本研究根據(jù)現(xiàn)行標準，以女≤65 歲，男≤55 歲為標準納入研究對象。同時，對基線資料匹配校正，分析后發(fā)現(xiàn)PCI 組與CABG 組的全因死亡率、主要心腦血管事件發(fā)生率、心源性死亡率、腦卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與CABG相比，PCI 會增加心肌梗死及再次行血運重建的風險。與MT 組比較，PCI 組的全因死亡率、心源性死亡率、心肌梗死發(fā)生率明顯較低，但主要心腦血管事件發(fā)生率及再次血運重建風險無明顯變化。武云濤等［19］比較冠心病合并2型糖尿病冠狀動脈多支病變病人行PCI與CABG后遠期療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行PCI病人遠期心絞痛復(fù)發(fā)率、再次血運重建率，非致死性心肌梗死發(fā)生率高于行CABG病人。

在本研究中，即使校正了臨床基線資料，單純MT 的遠期預(yù)后仍然不容樂觀。原因可能如下：單純MT的病人往往年齡偏大，心臟儲備功能更差，合并糖尿病、高血壓等疾病也更常見有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)：（1）早發(fā)性TVD病人，與單純MT相比，PCI、CABG等血運重建治療的長期死亡率更低；（2）PCI與CABG的全因死亡、心源性死亡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但均優(yōu)于單純MT；（3）與PCI相比，CABG長期的心肌梗死及再次血運重建的發(fā)生率更低；（4）CABG遠期卒中發(fā)生率與PCI及單純MT相似。

本研究的局限性是樣本來自單中心，在治療策略選擇、病人臨床特點等方面可能存在一定的樣本偏倚。治療方案的選擇主要取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及病人意愿，不能代表其他醫(yī)學(xué)中心早發(fā)性TVD的診療特點。未來在多中心聯(lián)合的基礎(chǔ)上，實施更大樣本量的隨機對照研究，或能得出更具說服力的結(jié)論。