電針聯(lián)合個體化康復(fù)護理對脊髓損傷后神經(jīng)源性尿失禁的影響

闞 方，劉 艷，張照慶，尹 晶，2*

（1.武漢市第三醫(yī)院 武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院，湖北430000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院）

尿失禁是脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)后最常見的并發(fā)癥[1-4]，約80%的SCI 病人在傷后1 年內(nèi)出現(xiàn)不同程度的膀胱功能障礙，42%的SCI 病人每年因泌尿系統(tǒng)問題住院治療。此外，膀胱功能障礙引起的嚴(yán)重尿路感染和慢性腎衰竭是SCI 截癱病人死亡的首要原因[5]。SCI 后尿失禁的病理機制包括尿道閉合壓、膀胱逼尿肌壓增高、順應(yīng)性降低等功能改變[6]。目前，西醫(yī)尚無有效治療方法。前期研究發(fā)現(xiàn)，電針關(guān)元穴可降低脊髓不完全損傷大鼠膀胱擠壓排尿量、增加恢復(fù)期膀胱內(nèi)壓、降低膀胱容量、從而改善下尿道功能[7]。在前期研究基礎(chǔ)上，本研究進一步觀察電針聯(lián)合個體化康復(fù)護理、治療SCI 后尿失禁的臨床有效性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2016 年1 月—2019 年6 月我院疼痛康復(fù)科門診和病房收治的脊髓損傷病人98 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《神經(jīng)源性膀胱診斷指南》[8]確診為神經(jīng)源性尿失禁的病人，年齡18～80 歲；②急性SCI或在篩查前至少6 個月有穩(wěn)定的胸1（T1）或腰1（T1）以下的神經(jīng)損傷；③急性損傷病情穩(wěn)定，出院后能去康復(fù)科治療；④能定期進行間歇性清潔導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization,CIC)治療；⑤能獨立記錄排尿日記，且平均每天至少有2 次尿失禁記錄；⑥無任何植入的神經(jīng)調(diào)節(jié)裝置。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他可能影響膀胱功能的疾病，如自主神經(jīng)活躍，脊柱、脊髓腫瘤或惡性腫瘤，剛進行骶背部手術(shù)，合并骨盆后骨折伴骶髂關(guān)節(jié)畸形等；②脊髓休克期、病情不穩(wěn)定或排尿反射受到抑制；③脊髓損傷前有慢性尿路感染；④無法執(zhí)行CIC；⑤目前留置膀胱導(dǎo)管，或在篩查前4 周內(nèi)取出留置膀胱導(dǎo)管；⑥不愿接受電針或不能接受電針治療；⑦不同意簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組（電針聯(lián)合個體化康復(fù)護理組）46 例，其中男16例，女30例；年齡（67.45±5.35）歲；病程（25.92±6.53）d。對照組（常規(guī)護理組）46 例，其中男18 例，女28 例；年齡（69.82±6.63）歲；病程（26.21±7.41）d。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 電針治療方法 結(jié)合臨床實際，參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[9]，觀察組取脊髓損傷節(jié)段雙側(cè)夾脊穴、八髎穴進行電針治療，選擇中研太和牌一次性針灸針（直徑0.3 mm,長度60 mm）。病人取俯臥位，充分消毒骶腰部皮膚后進行電針治療。夾脊穴以90°角垂直刺入深度約50 mm，八髎穴以30～45°角向內(nèi)、向下刺入深度40～50 mm。刺入后給予均勻提插、捻轉(zhuǎn)手法誘導(dǎo)得氣，然后連接韓式電針儀，電針強度設(shè)定為2～4 mA，連續(xù)波，50 Hz，以穴位周圍皮膚微微顫動，但病人沒有痛苦為度。每次電針治療留針30 min，隔日治療1 次，連續(xù)治療3 周為1 個療程，共治療2 個療程，兩個療程中間間隔7～10 d。對照組不予電針治療。

1.3 護理方法

1.3.1 觀察組 采用個體化康復(fù)護理。具體措施如下。

1.3.1.1 記錄排尿日記 讓病人記錄每日飲水、排尿時間和量，尿失禁次數(shù)和量，夜尿時間和量。

1.3.1.2 CIC 病人病情趨于穩(wěn)定后開始間歇性導(dǎo)尿，4～6 h 導(dǎo)尿1 次，或根據(jù)攝入量決定導(dǎo)尿次數(shù)。每次導(dǎo)尿量300～500 mL,每日導(dǎo)尿不超過6 次，殘余尿量＜100 mL 時，停止導(dǎo)尿。

1.3.1.3 膀胱功能訓(xùn)練 ①盆底肌肉訓(xùn)練:指導(dǎo)病人有意識地反復(fù)收縮恥骨尾骨肌，以增強盆底肌群的張力。②排尿意識訓(xùn)練:對于留置導(dǎo)尿的病人，每次放尿前5 min，讓病人想象自己處在安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由護士緩慢放尿。③尿意習(xí)慣訓(xùn)練:鼓勵病人定時如廁排尿，如餐前30 min，晨起或睡前，白天3 h 1 次，夜間排尿1 次或2 次，逐漸建立良好的排尿習(xí)慣。④代償性排尿訓(xùn)練:采用Valsalva 法和Crede 法指導(dǎo)病人進行代償性排尿訓(xùn)練。⑤排尿反射訓(xùn)練:通過刺激人體的外感受器誘導(dǎo)反射性排尿。⑥盆底直流電刺激:將直流電治療儀4 個電極片對置貼在雙側(cè)骶骨和下腹部區(qū)域，每次20 min，每日1 次。

1.3.1.4 熱敏灸 對關(guān)元、中極、氣海、膀胱俞等常用熱敏腧穴進行回旋灸和雀啄灸，灸至穴位局部皮膚潮紅，發(fā)生循經(jīng)感應(yīng)為度，每次40 min，每日1 次。

1.3.1.5 心理疏導(dǎo) 入院時加強與病人的交流，及時與病人溝通病情，必要時對病人進行心理評估，若發(fā)現(xiàn)抑郁或焦慮狀態(tài)，及時疏導(dǎo)，必要時請心理醫(yī)師協(xié)助。

1.3.2 對照組 給予CIC、膀胱功能訓(xùn)練和盆底直流電刺激，并給予常規(guī)護理。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療6 周后進行評估。采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（International Consultation on Incontinence Questionnaires Short Form,ICI-Q-SF）記錄病人治療前后尿失禁月發(fā)作頻率。療效評價以病人主觀感覺為標(biāo)準(zhǔn)，治療后不自主漏尿癥狀消失判定為治愈；治療后仍有不自主漏尿，但漏尿頻率或量較術(shù)前減少判定為好轉(zhuǎn)；治療后漏尿頻率或量較治療前無明顯改善或加重判定為無效[10]。治療前后，采用尿動力學(xué)分析儀檢測兩組病人膀胱功能，分別測定最大逼尿肌壓、最大膀胱容量和殘余尿量。治療期間，記錄與治療相關(guān)的不良事件,包括針灸意外，如燙傷、暈針、滯針、斷針、遺針、過敏、瘀斑、出血。同時記錄護理過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，包括尿道出血、新發(fā)尿路感染、新發(fā)尿急等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.3 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進行t檢驗；分類資料采用例數(shù)及百分率表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后尿失禁月發(fā)作次數(shù)比較 觀察組治療后尿失禁月發(fā)作次數(shù)低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病人治療前后尿失禁月發(fā)作次數(shù)比較（±s） 單位：次

表1 兩組病人治療前后尿失禁月發(fā)作次數(shù)比較（±s） 單位：次

組別觀察組對照組P例數(shù)48 48治療前66.68±9.98 65.34±9.25＞0.05治療后12.27±1.07 46.19±3.28＜0.05

2.2 兩組療效比較 觀察組療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人療效比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人治療前后膀胱功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療后觀察組最大逼尿肌壓、殘余尿量低于對照組，最大膀胱容量大于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后膀胱功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后膀胱功能指標(biāo)比較（±s）

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

組別觀察組對照組P例數(shù)48 48最大逼尿肌壓（cmH20）治療前66.15±8.67 65.84±7.18＞0.05治療后61.25±8.46 73.25±8.53＜0.05治療后51.18±5.01 61.95±5.91＜0.05最大膀胱容量（mL）治療前292.95±20.16 289.68±22.41＞0.05治療后342.61±31.01 310.76±28.75＜0.05殘余尿量（mL）治療前86.88±4.95 88.15±4.81＞0.05

2.4 安全性評價 治療期間，兩組病人均未出現(xiàn)燙傷、滯針、斷針、遺針等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

SCI 后尿失禁，又稱神經(jīng)源性膀胱，是因脊髓損傷后，調(diào)節(jié)和控制排尿活動的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害后而引起的膀胱及尿道功能障礙，臨床表現(xiàn)為排尿功能障礙、憋尿功能下降，或伴尿路感染、腎功能不全等并發(fā)癥。該病還常伴有焦慮、抑郁、腸道癥狀和睡眠質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[11]。目前，神經(jīng)源性尿失禁的治療原則是通過降低膀胱壓力、控制尿失禁和優(yōu)化生活質(zhì)量來預(yù)防腎功能不全或腎衰竭。治療方法包括膀胱壁注射肉毒桿菌毒素、膀胱擴大術(shù)、尿道改道或?qū)蛐g(shù)等，但是這些治療都是針對膀胱生理、病理層面的治療，并沒有針對病因SCI 的管控，往往療效欠佳，且相關(guān)的并發(fā)癥較嚴(yán)重。近年來，很多高質(zhì)量的臨床證據(jù)證實，電針是治療各種類型尿失禁的一種安全有效的方法，如壓力性尿失禁[9]、神經(jīng)源性膀胱[12]、混合型尿失禁[13]等。而CIC[14]、膀胱功能訓(xùn)練[15]、盆底神經(jīng)電刺激[16]等康復(fù)護理技術(shù)也能明顯改善SCI 后尿失禁病人臨床癥狀，提高病人生活質(zhì)量。因此，如何將這些技術(shù)進行優(yōu)化組合，提高臨床療效，仍然是臨床研究的熱點。本研究將電針與康復(fù)護理進行優(yōu)化組合，觀察電針聯(lián)合個體化康復(fù)治療SCI 后尿失禁的臨床療效和安全性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：給予6 周電針治療聯(lián)合個體化康復(fù)護理，可以有效減少病人尿失禁月發(fā)作次數(shù)、恢復(fù)其膀胱功能、提高病人生活質(zhì)量，為電針聯(lián)合個體化康復(fù)護理、治療SCI 后尿失禁的臨床有力性提供了有效的臨床證據(jù)。電針治療SCI 后尿失禁的機制可能與促進脊髓功能和脊髓回路的重建有關(guān)。研究表明，將神經(jīng)營養(yǎng)因子（NT-3）和酪氨酸激酶C（TRKC）基因過表達的神經(jīng)干細(xì)胞來源的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)支架移植到橫斷的脊髓內(nèi)，電針可以促進移植神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的細(xì)胞存活、神經(jīng)元分化和突觸形成，增強移植神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與宿主神經(jīng)回路的突觸整合，促進軸突再生、脊髓傳導(dǎo)和功能恢復(fù)[17]?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究選擇八髎穴、夾脊穴為主要穴位。八髎穴位于腰骶部，分別對應(yīng)八個骶后孔。研究表明，針刺八髎穴可以刺激穴位深部相應(yīng)神經(jīng)根，促進膀胱內(nèi)括約肌和逼尿肌形成節(jié)律性的收縮及舒張運動，改善病人尿流動力學(xué)，減少膀胱殘余尿量[18]。夾脊穴是臨床常用經(jīng)外奇穴，旁通督脈，與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣交通，是臟腑之氣出入之處，針刺夾脊穴能促進脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿功能重建[19]。SCI 后排尿功能重建是一個漫長而艱難的過程，如果不配合早期護理，不僅影響病人的工作和生活，也容易產(chǎn)生一系列的心理問題。但是干預(yù)不當(dāng)不僅影響療效，也容易引起并發(fā)癥，如長時間留置導(dǎo)尿管不僅不利于膀胱肌肉功能的恢復(fù)，還易發(fā)起尿路感染。因此，早期開展個體化康復(fù)護理十分必要。研究表明，病人盡早接受個體化康復(fù)護理后，膀胱容量增加，殘余尿量減少，排尿障礙得到改善[15]。本研究中，個體化康復(fù)護理具有以下優(yōu)點：①強調(diào)心身護理，在護理的同時，多與病人溝通，了解病人心理活動的變化，及時疏導(dǎo)，不僅能有效避免病人產(chǎn)生創(chuàng)傷后心理疾病，也符合中醫(yī)治“神”的治病原則。②區(qū)別于西醫(yī)康復(fù)護理技術(shù)，根據(jù)病人損傷節(jié)段，給予特定穴位艾灸和按壓刺激，可以疏通經(jīng)絡(luò)，促進氣血運行通暢，并改善損傷部位微循環(huán)功能，促進神經(jīng)功能恢復(fù)和重建。但是，本研究也有一些不足之處，較小的樣本量和單中心設(shè)計使得本研究的可重復(fù)性難度增加，研究設(shè)計沒有假電針對照組，因此不能評估電針效應(yīng)的特異性，以后還需要開展多中心、大樣本、較長隨訪周期的臨床對照研究來提供更高級別的臨床證據(jù)。