計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療對(duì)老年抑郁癥病人認(rèn)知功能的影響

磨麗莉，石廣念，周芳珍，易云潔，李莉娥

（廣西壯族自治區(qū)南寧市第五人民醫(yī)院，廣西530001）

老年抑郁癥病人因受其抑郁癥狀的影響，常伴有明顯的認(rèn)知障礙，出現(xiàn)類(lèi)似癡呆的臨床表現(xiàn)[1]，導(dǎo)致病人注意力不集中、工作能力下降、社會(huì)功能損害，甚至喪失日常自理能力等。認(rèn)知功能損害是老年抑郁癥病人的核心癥狀，即使在疾病的穩(wěn)定期病人的認(rèn)知功能損害仍然存在，是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)、影響疾病康復(fù)的原因之一[1-2]。認(rèn)知功能改變與抑郁相伴，彼此影響，形成惡性循環(huán)。抑郁癥病人認(rèn)知功能損害與大腦額葉皮質(zhì)紋狀體區(qū)通路的功能異常有關(guān)，抗抑郁藥物可緩解疾病癥狀，但對(duì)認(rèn)知損害的改善非常有限，藥物的不良反應(yīng)還會(huì)加重病人的認(rèn)知損害[1]。持續(xù)存在的認(rèn)知損害提示疾病預(yù)后不良及自殺傾向的可能，改善老年期抑郁癥病人的認(rèn)知功能是目前研究的重點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療（computerized cognitive remediation therapy，CCRT）各類(lèi)認(rèn)知功能障礙病人，有助于提高病人的認(rèn)知功能，改善病人的生活質(zhì)量[3]。本研究在艾司西酞普蘭治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合CCRT 治療老年抑郁癥，藥物治療與非藥物康復(fù)同步進(jìn)行，以提高病人的認(rèn)知功能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 抽取2019 年3 月—2020 年1 月在我院住院及門(mén)診治療的60 歲及以上老年抑郁癥病人120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病分類(lèi)第10 版(ICD-10)中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)兩名中級(jí)以上職稱(chēng)的精神科醫(yī)師診斷一致后入組；24 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評(píng)分≥20 分者；②年齡≥60 歲，無(wú)嚴(yán)重視聽(tīng)力障礙，無(wú)色盲者，能配合CCRT 訓(xùn)練，完成神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)者；③獲得病人或家屬、或監(jiān)護(hù)人、或法定代理人的書(shū)面知情同意；④入組前未使用過(guò)艾司西酞普蘭及CCRT 治療的首發(fā)抑郁癥病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、酒或藥物依賴(lài)、精神發(fā)育遲滯、癡呆、繼發(fā)性抑郁及雙相情感障礙的抑郁發(fā)作者等。研究組：男32 例，女28 例；年齡60～74（65.24±4.01）歲；文化程度：小學(xué)16 例，初中17 例，高中14 例，中 專(zhuān) 及 以 上13 例；病 程0.5～5.5（3.99±1.86）年；HAMD 總分(33.51±7.16)分。對(duì)照組脫落1 例(更換藥物治療)，入組59 例，其中男29 例，女30 例；年齡60～72（64.73±5.37）歲；文化程度：小學(xué)17 例，初中16 例，高中15 例，中專(zhuān)及以上者11 例；病程0.5～6.5（3.67±1.39）年；HAMD 總分(32.57±6.97)分。兩組病人性別、年齡、文化程度、病程、HAMD 總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究方案獲得南寧市第五人民醫(yī)院的倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組病人入組后均予口服艾司西酞普蘭片（山東京衛(wèi)制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格每片5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080599）治療，研究組病人的劑量為(16.59±7.95) mg/d，對(duì)照組病人為(17.16±6.38) mg/d，兩組病人可以臨時(shí)使用苯二氮?類(lèi)藥物，在此基礎(chǔ)上，研究組聯(lián)合CCRT 訓(xùn)練。持續(xù)治療時(shí)間≥6 周。

1.2.1 CCRT 訓(xùn)練 采用廣州康澤醫(yī)療科技有限公司研制的“計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療系統(tǒng)V1.0”計(jì)算機(jī)程序化認(rèn)知矯正系統(tǒng)治療儀治療。CCRT 硬件系統(tǒng)由一臺(tái)服務(wù)器和多臺(tái)治療終端電腦組成，采用局域網(wǎng)模式訓(xùn)練病人，包括4 大功能模塊：工作記憶、解決問(wèn)題能力（序列組合）、認(rèn)知靈活性（視空間回溯）、注意力（迷途小魚(yú)和顏色選擇）等。每個(gè)模塊由幾個(gè)項(xiàng)目組成，訓(xùn)練界面以生動(dòng)有趣、專(zhuān)業(yè)化和人性化的治療模式呈現(xiàn)，以提高病人的興趣。訓(xùn)練任務(wù)的設(shè)計(jì)：計(jì)算機(jī)訓(xùn)練內(nèi)容能根據(jù)病人對(duì)治療反應(yīng)情況自動(dòng)調(diào)整，訓(xùn)練難度隨著治療的深入逐漸增加，整個(gè)操作過(guò)程運(yùn)用無(wú)誤化、程序化學(xué)習(xí)。訓(xùn)練結(jié)束后計(jì)算機(jī)將訓(xùn)練成績(jī)以分?jǐn)?shù)形式呈現(xiàn)給病人。CCRT 的注意事項(xiàng)：講解治療注意事項(xiàng)、治療方法、意義，消除病人的緊張情緒；治療前經(jīng)過(guò)電腦操作培訓(xùn)后再上機(jī)練習(xí)（備用練習(xí)模塊），讓病人熟悉計(jì)算機(jī)操作；在治療師的指導(dǎo)下按照治療程序循序漸進(jìn)地接受CCRT 作業(yè)練習(xí)，根據(jù)每次訓(xùn)練的最終成績(jī)記錄結(jié)果，并進(jìn)行總結(jié)；評(píng)估每次治療效果，與病人一起分析其訓(xùn)練成績(jī)，共同探討存在的問(wèn)題、進(jìn)步情況等，指出下一步的訓(xùn)練技巧；治療過(guò)程中要求病人集中注意力、認(rèn)真獨(dú)立完成、治療環(huán)境安靜，避免干擾。④治療時(shí)間：每周5 次，每次30 min，持續(xù)治療6 周。

1.2.2 評(píng)定工具 ①采用自行制定的CCRT 觀(guān)察登記表，記錄病人的姓名、性別、文化程度、病程、藥物治療及CCRT 情況。CCRT 記錄內(nèi)容包括治療持續(xù)時(shí)間、效果、有無(wú)自覺(jué)癥狀等。②成人韋氏智力測(cè)驗(yàn)（WMS-RC）[5]、韋氏記憶測(cè)驗(yàn)（WAIS-RC）[5]及威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)（WCST）[6]，均由我院心理測(cè)量室完成。WMS-RC 為臨床廣泛應(yīng)用的智力測(cè)量量表之一，由龔耀先教授等主持修訂。WMS-RC 由6 個(gè)言語(yǔ)量表（背數(shù)、詞匯、知識(shí)領(lǐng)域、領(lǐng)悟、相似性、計(jì)算）和5 個(gè)操作量表（積木、填圖、圖片排列、拼湊圖形、數(shù)字符號(hào)）組成，測(cè)驗(yàn)得到的原始量表分?jǐn)?shù)經(jīng)過(guò)換算，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為總智商（IQ）數(shù)值，量表的言語(yǔ)智商、操作智商、IQ 分值越高說(shuō)明其智力水平越高。WAIS-RC 由龔耀先等修訂后運(yùn)用于臨床，包括數(shù)字順序、個(gè)人經(jīng)歷、理解和記憶能力、順背和倒背數(shù)字、聯(lián)想和視覺(jué)再生等7 個(gè)分測(cè)驗(yàn)。記憶商數(shù)（MQ）計(jì)算由計(jì)算機(jī)自動(dòng)完成，MQ 值越高說(shuō)明記憶力越好。WCST 測(cè)量病人的分類(lèi)能力、概括能力、記憶能力等，反映病人的認(rèn)知轉(zhuǎn)移、抽象概括、神經(jīng)心理過(guò)程、信息提取、注意力等的認(rèn)知功能水平；病人在計(jì)算機(jī)上完成測(cè)驗(yàn)，系統(tǒng)自動(dòng)生成測(cè)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單。WCST 包括總應(yīng)答數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答百分?jǐn)?shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、總用時(shí)等內(nèi)容。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究結(jié)束后，所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；分類(lèi)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后言語(yǔ)智商、操作智商、IQ、MQ 評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組治療前后言語(yǔ)智商、操作智商、IQ、MQ 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表1 兩組治療前后言語(yǔ)智商、操作智商、IQ、MQ 評(píng)分比較（±s） 單位：分

①與本組治療前比較，P＜0.01。

組別研究組對(duì)照組t 值P例數(shù)60 59言語(yǔ)智商治療前76.94±17.42 77.15±16.25-1.259 0.208治療后108.89±17.61①90.56±19.24①2.357 0.018治療后97.67±14.37①87.70±15.37①2.194 0.028操作智商治療前71.60±14.06 72.13±15.64-1.059 0.291治療后96.90±12.36①85.13±15.63①2.713 0.007 IQ治療前78.87±17.67 78.30±14.13 0.752 0.453治療后99.58±16.17①87.90±14.57①2.720 0.006 MQ治療前89.93±8.05 89.95±10.83-0.244 0.807

2.2 兩組WCST 測(cè)評(píng)結(jié)果比較(見(jiàn)表2）

表2 兩組病人WCST 測(cè)評(píng)結(jié)果比較

3 討論

老年抑郁癥病人記憶力、語(yǔ)言表達(dá)能力、視空間結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算力和理解判斷能力等方面受損，影響病人的日常生活或社會(huì)功能[1,3]。認(rèn)知功能損害是抑郁癥治療的難點(diǎn)，是抑郁癥反復(fù)發(fā)作和殘留癥狀的主要原因，也是影響病人治療依從性及疾病康復(fù)的因素。CCRT 對(duì)抑郁癥的認(rèn)知功能受損具有明確的治療效果，能改善病人的注意力、工作記憶、執(zhí)行能力和計(jì)劃能力等多項(xiàng)功能，且其療效能持續(xù)數(shù)月以上[3,7-8]。CCRT 訓(xùn)練適應(yīng)于抑郁癥反復(fù)發(fā)作、精神分裂癥、老年期認(rèn)知損害、老年癡呆早期以及正常老年人的認(rèn)知減退者；對(duì)顱腦外傷、腦血管性意外、帕金森病等導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙均有效，可以提高病人的臨床治愈率，改善病人的記憶力，提高疾病康復(fù)效果[3,9-10]。

本研究結(jié)果顯示：第6 周末，兩組病人言語(yǔ)智商、操作智商、IQ、MQ 值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示藥物治療或藥物聯(lián)合CCRT 治療均可改善病人的記憶力及智能。抑郁癥病人的記憶力下降及智能減退與病人的神經(jīng)遞質(zhì)失衡、抑郁、焦慮情緒有關(guān)，具有可逆性，藥物與非藥物治療可減輕或消除病人的負(fù)性情緒，改善病人的假性癡呆[1]。研究組病人的言語(yǔ)智商、操作智商、IQ 和MQ 的數(shù)值增加情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明CCRT 輔助治療對(duì)老年抑郁癥病人記憶力下降及智能減退的改善情況優(yōu)于單純藥物治療。據(jù)報(bào)道，任何抑郁、焦慮、激惹、緊張等不良情緒均可影響病人的注意力、記憶力、判斷力等，導(dǎo)致病人認(rèn)知功能損害。抑郁癥狀與認(rèn)知功能損害之間相互影響,彼此滲透或癥狀疊加[1-2]。CCRT 輔助治療中，病人通過(guò)有趣的動(dòng)漫及圖片、友好的游戲、動(dòng)物分類(lèi)及知識(shí)學(xué)習(xí)等模塊內(nèi)容的訓(xùn)練，提高了病人的興趣和愛(ài)好。每次訓(xùn)練結(jié)束后，病人均有滿(mǎn)足感及成就感，充實(shí)了病人的內(nèi)心世界，可調(diào)動(dòng)病人參與集體活動(dòng)的熱情，達(dá)到減輕焦慮、抑郁情緒[3]、緩解病情、提高記憶力的目的。CCRT 輔助治療提高了病人主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，幫助病人提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力、信息處理能力，改善了病人的智力。在CCRT 訓(xùn)練過(guò)程中，病人需要集中精力完成治療任務(wù)，軀體和精神得到充分放松，降低了病人對(duì)自身軀體的關(guān)注，其大腦功能得到調(diào)整[8]，中樞神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)正常，認(rèn)知功能障礙得到明顯改善，言語(yǔ)表達(dá)能力和動(dòng)手操作能力得到提高[1-2]；CCRT 是一種新型無(wú)創(chuàng)性治療技術(shù)[9]，可以提高病人的短時(shí)視覺(jué)記憶能力，改善其對(duì)各種圖形和空間位置的記憶能力，訓(xùn)練后病人能更好地記住行走過(guò)的位置、道路名稱(chēng)等，消除病人的自卑心理及抑郁情緒，幫助病人在短時(shí)間內(nèi)記住更多的東西[8-9]，有利于穩(wěn)定病人的病情，恢復(fù)社會(huì)功能。

本研究結(jié)果還顯示，在第6 周末，研究組病人的正確總應(yīng)答數(shù)、正確總應(yīng)答百分?jǐn)?shù)、概念化水平應(yīng)答百分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組；錯(cuò)誤總應(yīng)答數(shù)、完成第1 個(gè)分類(lèi)所需應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答、持續(xù)性錯(cuò)誤、持續(xù)性錯(cuò)誤百分?jǐn)?shù)、非持續(xù)性錯(cuò)誤、測(cè)評(píng)時(shí)間均低于對(duì)照組病人，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示，研究組認(rèn)知功能的改善情況優(yōu)于對(duì)照組。如研究組病人完成第1 個(gè)分類(lèi)所需應(yīng)答數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，提示CCRT 訓(xùn)練病人概念形成的能力得到提高。研究顯示，帕金森病病人采用CCRT 輔助訓(xùn)練后，病人的認(rèn)知功能得到明顯改善[10]，與本研究結(jié)果一致。CCRT 輔助訓(xùn)練，可提高病人大腦的反應(yīng)速度、視覺(jué)搜索速度以及手與眼睛的協(xié)調(diào)能力，研究組病人的正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平應(yīng)答百分?jǐn)?shù)明顯提高，認(rèn)知功能得到改善；病人的錯(cuò)誤總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤、測(cè)評(píng)時(shí)間等明顯下降，說(shuō)明CCRT 訓(xùn)練能提高病人的注意力和工作效率，縮短工作時(shí)間。CCRT 訓(xùn)練時(shí)，病人在迷途小魚(yú)的練習(xí)模塊中需要快速地找出中間那條小魚(yú)的方向，反復(fù)訓(xùn)練后，病人的反應(yīng)速度、思維敏捷度、注意力等明顯提高，病人記憶力和工作能力得到提高。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，病人在與他人交談時(shí)更易集中精力記住談話(huà)的內(nèi)容；記住物品的顏色、形狀等，應(yīng)激處置能力得到提高，在騎車(chē)時(shí)可更快地剎車(chē)或轉(zhuǎn)向等。腦卒中后認(rèn)知障礙病人進(jìn)行CCRT 康復(fù)訓(xùn)練，可改善病人的癡呆癥狀及不良情緒，提高病人的生活質(zhì)量[11]，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）測(cè)評(píng)顯示病人獨(dú)立能力、日常生活能力、認(rèn)知功能得到明顯改善，記憶力、抑郁癥狀得到改善[5,12]。慢性精神分裂癥病人采用CRRT 輔助治療，病人的認(rèn)知功明顯提高，社會(huì)功能障礙明顯改善[13]；訓(xùn)練后病人的抽象概括能力、信息提取速度、思考問(wèn)題能力、歸納總結(jié)能力等方面均得到提高?？梢?jiàn)，老年抑郁癥病人在藥物治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行CCRT 輔助訓(xùn)練可明顯改善病人的認(rèn)知功能，促進(jìn)疾病的全面康復(fù)。