氣管導(dǎo)管外支氣管封堵器對(duì)單肺通氣兒童呼吸功能的影響

董玉芳 張賽吉

傳統(tǒng)的雙腔支氣管導(dǎo)管由于導(dǎo)管外徑較粗且型號(hào)有限，容易損傷氣道[1-2]，影響其在兒童胸科手術(shù)中的應(yīng)用。左側(cè)單腔氣管插管不易成功，右側(cè)單腔氣管插管容易阻塞右肺上葉，且單腔氣管導(dǎo)管通氣時(shí)，分泌物和血液可流入健側(cè)支氣管，導(dǎo)致低氧血癥。目前支氣管封堵器廣泛應(yīng)用于胸科手術(shù)單肺通氣[3-4]。由于兒童氣管較窄，單腔氣管導(dǎo)管內(nèi)使用支氣管封堵器更容易引起氣道狹窄而引起通氣不足[5]。筆者嘗試在兒童胸科肺葉切除術(shù)中單腔氣管導(dǎo)管外使用支氣管封堵器，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年5月至12月中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院（20例）和上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（60例）擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患兒共80例，男 42 例，女 38 例，年齡 7耀10 歲，BIM 20耀28（25.2依3.6）kg/m2，ASA分級(jí)域級(jí)術(shù)前最大分鐘通氣量均正常。其中左肺病變36例，右肺病變44例，預(yù)期手術(shù)時(shí)間＞45 min。所有患兒均無(wú)嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將80例患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患兒一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)兩家醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患兒均無(wú)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)護(hù)生命體征。麻醉監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)GE公司，型號(hào)：D-FPD15-00）監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)。全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖 0.03 mg/kg、芬太尼 4 滋g/kg、丙泊酚 2～3 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，對(duì)照組氣管插管后放置支氣管封堵器機(jī)械通氣，潮氣量（Vt）8 ml/kg，呼吸頻率（RR）14 次/min，呼氣末氣道正壓（PEEP）=0 cmH2O，觀察組放置支氣管封堵器后氣管插管機(jī)械通氣（放置支氣管封堵器后放置氣管導(dǎo)管，可以在保證通氣的情況下調(diào)整封堵器），吸呼參數(shù)與對(duì)照組一致。兩組患者均用微量泵注射順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/（kg·h）直至關(guān)胸時(shí)停藥，丙泊酚4～8 mg/（kg·h）復(fù)合瑞芬太尼0.02～0.05 mg/（kg·h）靜脈持續(xù)輸注使麻醉深度維持在腦電雙頻指數(shù)（BIS）值40耀55，采用四個(gè)成串刺激監(jiān)測(cè)肌松。術(shù)中患者取側(cè)臥位，頭低10毅，體位變化后再次用纖維支氣管鏡準(zhǔn)確定位后機(jī)械控制呼吸，雙肺通氣時(shí) Vt=8 ml/kg，RR=14 次/min，PEEP=0 cmH2O，吸入純氧，氧流量1 L/min；單肺通氣時(shí)Vt=7 ml/kg，其它吸呼參數(shù)不變。手術(shù)開始時(shí)單肺通氣，非通氣側(cè)與手術(shù)室內(nèi)空氣相通，肺殘端縫合完畢后雙肺通氣。若發(fā)生低氧血癥（PaO2＜60 mmHg或SpO2＜92%）時(shí)單肺和雙肺通氣交替進(jìn)行，維持SpO2＞92%和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在 35耀45 mmHg。術(shù)后患兒?jiǎn)局鼙犙?，Vt＞6 ml/kg，RR＞10次/min時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉插管成功后5 min（T1）、單肺通氣開始（T2）及單肺通氣 45 min（T3）不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（血壓和心率）和呼吸力學(xué)指標(biāo)：氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、平均氣道壓（Pmean）、總PEEP 值（PEEPtot）和總順應(yīng)性（CL）。采集 T1、T3時(shí)點(diǎn)的動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯ǖ淎BL8000型血?dú)夥治鰞x），計(jì)算氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2）。記錄手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間和氣管拔管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（如低氧血癥、術(shù)后肺不張、咽喉痛等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用字2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較 兩組患者T1時(shí)血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；觀察組T3時(shí)PaO2明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），OI近似于PaO2；兩組患者 pH、HCO-3及SaO2比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患兒呼吸力學(xué)參數(shù)的比較 觀察組T1、T2及T3時(shí)Pplat明顯降低，Ppeak降低，CL明顯改善，兩組間Ppeak、Pplat、Pmean和CL比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但 PEEPtot比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較

表3 兩組患者呼吸力學(xué)參數(shù)的比較

2.3 兩組患者術(shù)后情況的比較 觀察組咽喉痛發(fā)生率高于對(duì)照組，兩組均未發(fā)生術(shù)后低氧血癥及肺不張。兩組患者拔管時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后情況的比較

3 討論

與傳統(tǒng)的雙腔支氣管導(dǎo)管比較，支氣管封堵器具有插管方便，氣道損傷小，雙肺分隔效果確切等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。支氣管封堵器用于胸科手術(shù)中單肺通氣時(shí)，兒童氣管導(dǎo)管的管徑較細(xì)，雖然支氣管封堵器支架本身直徑較?。? mm），仍可引起氣道阻力明顯增加。高平臺(tái)壓是肺損傷的主要危險(xiǎn)因素[8]。因此本研究將氣管導(dǎo)管外支氣管封堵器通氣應(yīng)用于兒童胸科手術(shù)，發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管外支氣管封堵器通氣可改善通氣，增加肺的順應(yīng)性，降低平臺(tái)壓。

氣管導(dǎo)管外支氣管封堵器通氣時(shí)術(shù)中氣道壓較常規(guī)氣管導(dǎo)管內(nèi)支氣管封堵器通氣低。單肺通氣時(shí)，由于采用頭低側(cè)臥位，受身體重力的作用及膈肌上移影響，胸腔容積減??；加之通氣側(cè)肺胸廓活動(dòng)受限，使通氣側(cè)肺受壓，導(dǎo)致肺內(nèi)壓增加，氣道阻力增加。支氣管封堵器置于氣管導(dǎo)管內(nèi)時(shí)，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑變小，氣道阻力明顯增加，導(dǎo)致氣道壓增加，包括Pplat、Ppeak及Pmean，同時(shí)順應(yīng)性明顯降低。當(dāng)支氣管封堵器置于氣管導(dǎo)管外時(shí)，對(duì)氣管導(dǎo)管內(nèi)氣道阻力低于支氣管封堵器置于氣管導(dǎo)管內(nèi)時(shí)的阻力。Hosten等[9]研究報(bào)道，封堵器管外放置可以降低氣道壓，更有利于氣體交換，這一點(diǎn)與本研究的結(jié)果一致。支氣管封堵器置于氣管導(dǎo)管外通氣時(shí)氣道壓降低，順應(yīng)性增加。

氣管導(dǎo)管外支氣管封堵器不影響氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間及不增加術(shù)后肺部并發(fā)癥。在短期內(nèi)（研究隨訪時(shí)間）不增加肺部并發(fā)癥及引起氣道損傷。機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷包括容量性、氣壓性、肺不張性、生物性損傷幾種形式[10]。高平臺(tái)壓是肺損傷的主要因素，本研究觀察組Pplat低于封堵器管內(nèi)技術(shù)組，理論上較低Pplat有利于減輕急性肺損傷。

綜上所述，氣管導(dǎo)管外支氣管封堵器能夠改善胸科單肺通氣，促進(jìn)氧合，增加肺順應(yīng)性，降低平臺(tái)壓。但是，此方法也有不足，對(duì)于封堵器的外置，是否會(huì)導(dǎo)致聲門或氣道損傷發(fā)生，還需要大樣本進(jìn)行臨床觀察。