耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀及防治策略探析

阿曼古力·阿不都克力木

摘要：文章論述了耐藥結(jié)核病的定義與分類，并總結(jié)當(dāng)前的流行概況，分析耐藥結(jié)核病的診治情況，最終提出耐藥結(jié)核病的防控對策與展望。

關(guān)鍵詞：耐藥結(jié)核病;流行現(xiàn)狀;防治策略

一、引言

結(jié)核病是當(dāng)前經(jīng)常出現(xiàn)的一種慢性傳染病，其中耐藥結(jié)核病是比較特殊的一類，是對某幾種抗結(jié)核藥物耐受的結(jié)核病類型。因為近年來人口增長，全球范圍內(nèi)的交際越來越多，人口流動增加，這些使得耐藥結(jié)核病的發(fā)生率也增加。耐藥結(jié)核病的發(fā)生，嚴重阻礙了結(jié)核病防治工作的進展，尤其是廣泛耐藥結(jié)核病，對于當(dāng)前已建立的結(jié)核病防治體系來說是一項挑戰(zhàn)。

二、耐藥結(jié)核病定義及分類

耐藥結(jié)核病就是指的患者感染的結(jié)核分枝桿菌對一種及以上的抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性的情況。就目前來說，耐藥結(jié)核病基本占所有結(jié)核病的30%左右，而且耐多藥率逐年增長，每年耐藥結(jié)核病的發(fā)生也持續(xù)增加，給防控帶來一定困難。耐藥結(jié)核病按照耐藥種類分為四類，單耐藥，結(jié)核桿菌在體外對一種抗結(jié)核藥物耐藥;多耐藥，結(jié)核桿菌在體外對多種抗結(jié)核藥物耐藥（不同時包括異煙肼、利福平在內(nèi)）;耐多藥，結(jié)核桿菌在體外至少對異煙肼和利福平耐藥;廣泛耐多藥，結(jié)核桿菌在體外對至少兩種主要一線抗結(jié)核藥物耐藥異煙肼、利福平以外，還對氟喹諾酮類抗生素耐藥，而且對三種二線抗結(jié)核藥物中的至少一種耐藥（比如卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）。

三、DR-TB流行概況

據(jù)世衛(wèi)組織報告，2019年約有46.5萬人被新診斷為耐藥結(jié)核病，其中只有不到40%的患者得到治療，在擴大結(jié)核病防治服務(wù)方面的進展也十分有限。2019年全球約有近50萬結(jié)核病患者對利福平產(chǎn)生耐藥，其中78%為耐多藥結(jié)核病，更加難以治愈。

在過去的20年里，我國在結(jié)核病防治方面取得較大進展，結(jié)核病發(fā)病率下降42%，死亡率降低90%以上，但是在2019年，國內(nèi)有83.3萬人感染結(jié)核病，3.3萬人死亡，其中6.5萬人左右屬于耐多藥結(jié)核病，占全球耐藥結(jié)核發(fā)病病例的14%。其中有不到1/3的耐多藥患者得到了診斷，只有3/4的患者接受了二線方案治療。這主要是因為結(jié)核病治療不再是免費，乃多要結(jié)核病藥物和服務(wù)并沒有被醫(yī)療保險和國家結(jié)核病防治計劃覆蓋，結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病成為因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。

四、耐藥結(jié)核病診治情況

（一）耐藥結(jié)核病的診斷

對于耐藥結(jié)核病的診斷，一般是通過細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗進行，通過對患者的痰液、胸液、腦脊液、尿液等體液進行細菌培養(yǎng)，然后對收集出的結(jié)核桿菌進行藥敏試驗，如果證實體外對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥即可診斷。但如果細菌培養(yǎng)結(jié)果屬陰性，無法獲得細菌學(xué)耐藥結(jié)果，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果等情況進行綜合判斷，分析是否治療有效及有無耐藥可能，并酌情按照耐藥方案進行治療。藥物敏感試驗是判斷耐藥結(jié)核病的主要方法，也是判斷抗結(jié)核藥物是否產(chǎn)生耐藥性的主要手段。不過近年來分子生物學(xué)方法在耐藥結(jié)核病診斷方面應(yīng)用廣泛，借助探針測定技術(shù)、基因芯片技術(shù)、PCR技術(shù)等，可以準確診斷耐藥結(jié)核病的存在。在高危人群中使用分子生物學(xué)診斷方法，可以快速診斷廣泛耐多藥結(jié)核病;對高危群體盡早進行耐藥基因檢測，可以快速診斷出耐藥結(jié)核病患者的存在，從而可以采取積極的防控措施，控制疫情的擴散。但是對于耐藥結(jié)核病的診斷，需要注意鑒別診斷，因為某些肺結(jié)核分枝桿菌患者可能表現(xiàn)出類似的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點，痰抗酸桿菌涂片可陽性，所以需要鑒別診斷。如果痰抗酸桿菌涂片陽性，在進行細菌培養(yǎng)時，需要進行菌種鑒定，確定細菌的類型，是否屬于結(jié)核分枝桿菌或非結(jié)核分枝桿菌。

（二）耐藥結(jié)核病的治療

在耐藥結(jié)核病的治療方面，有藥物治療、手術(shù)治療、介入治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療、營養(yǎng)支持治療等方式。藥物治療主要是化學(xué)治療方式，對患者進行早期診斷，結(jié)合患者的用藥史、耐藥結(jié)核病菌株的流行情況以及可供選擇的藥物來設(shè)計化療方案，一般方案中需要包含至少4種對此有效的核心藥物（即1-4組中的敏感藥物或從未使用過的藥物）。手術(shù)治療需要是具備手術(shù)適應(yīng)癥、心肺功能良好的患者，在充分化療的基礎(chǔ)上進行手術(shù)，切除病灶和排菌的空洞，這樣可以消滅耐藥灶，促使痰菌轉(zhuǎn)陰，術(shù)后再配合進行積極的治療，效果比較顯著。介入治療是借助支氣管鏡的作用，經(jīng)氣道進行介入治療，這是治療耐藥結(jié)核病尤其是廣泛耐多藥結(jié)核病的有效方法。免疫治療主要是使用免疫制劑，用于提高細胞免疫功能，提高吞噬細胞的能力，這樣可以消滅更多的結(jié)核分枝桿菌，比如干擾素-y和白細胞介素-2、母牛分枝桿菌菌苗等。中醫(yī)藥治療則是通過調(diào)節(jié)患者的機體素質(zhì)，提高免疫功能，改善全身狀況和癥狀，來輔助進行治療。

五、耐藥結(jié)核病防控對策與展望

因為耐藥結(jié)核病的治療有效率低，成本高，不良反應(yīng)大，所以對于本病的治療成為結(jié)核病防治的難題之一。如果耐藥結(jié)核病在人群中出現(xiàn)傳播趨勢，更會阻礙結(jié)核病的防治。但耐藥結(jié)核病可以進行預(yù)防，所以需要建立科學(xué)的防控對策。

（一）建立科學(xué)的防治管理體系

按照世衛(wèi)組織提供的防控規(guī)劃管理指南，我國需要針對耐藥結(jié)核病的特殊性建立相應(yīng)的控制規(guī)劃，并要求各級衛(wèi)生機構(gòu)在實際工作中進行嚴格遵從，保證規(guī)劃的落實。在編制好防控規(guī)劃之后，政府部門需要增加資金、設(shè)備、人員、技術(shù)等的投入，為結(jié)核病防治工作提供保障。同時，疾控部門需要加強全國范圍內(nèi)的耐藥監(jiān)測體系，獲取最近的耐藥結(jié)核病流行趨勢和規(guī)律，并進一步明確多耐藥和廣泛耐多藥結(jié)核病的流行病學(xué)特征，為結(jié)核病防治工作提供參考。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也要發(fā)揮自身的作用，在社區(qū)中做好耐藥結(jié)核病監(jiān)測工作，配合疾控中心工作的開展。疾控中心則是加強耐藥結(jié)核病管理工作，對目前確診的耐藥結(jié)核病情況進行匯總分析，做好記錄和檔案，并安排專人負責(zé)跟進相關(guān)治療工作。另外要注意加強耐藥菌結(jié)核病的宣傳，增加群眾對此的了解，尤其是要針對高危人群進行宣傳，提升他們的防范意識。疾控中心還要加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作，注意觀察耐藥結(jié)核病的治療情況以及不良反應(yīng)情況，以此為基礎(chǔ)研究出更有效的治療方案。

（二）嚴格按標準進行規(guī)范治療

當(dāng)前結(jié)核病治療的重點已逐漸轉(zhuǎn)變成對于耐藥結(jié)核病的治療。而結(jié)核病化學(xué)治療五大原則：早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合和全程用藥。對于耐藥結(jié)核病治療也應(yīng)如此，需要保證療程足夠，并科學(xué)調(diào)整藥物種類、結(jié)構(gòu)和劑量;強化對耐藥結(jié)核病治療的管理，制定有效的化療方案，按照方案服藥，具體可以參考《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2015）》;規(guī)范化療方案的編制，需要保證可以阻止耐藥結(jié)核病的蔓延，并避免濫用抗結(jié)核藥物，以免發(fā)展成廣泛耐多藥結(jié)核病。

（三）加快相關(guān)新技術(shù)、新產(chǎn)品的研發(fā)

對于耐藥結(jié)核病的診斷主要是依靠藥敏試驗，但過程比較慢，需要的時間長，在進行實驗期間只能借助醫(yī)師的經(jīng)驗進行治療，比較盲目，還可能加劇耐藥狀況。所以新時期要加快對耐藥檢測技術(shù)的研發(fā)，縮短診斷時間，可以避免這段時間內(nèi)患者病情加重或死亡。尤其是對于耐多藥和廣泛耐多藥結(jié)核病的治療，需要更加有效、療程短、不阿玲反應(yīng)小、可供口服的新藥。另外還要加強相關(guān)疫苗的研發(fā)，可起到明顯的防范作用。

六、結(jié)語

耐藥結(jié)核病的存在阻礙了結(jié)核病防治工作的進展，并且有嚴重的危害。新時期要進一步加強對耐藥結(jié)核病的預(yù)防工作，進行科學(xué)的監(jiān)測和防治，研發(fā)新藥，開展大范圍的宣教工作，呼吁社會上提高支持與關(guān)懷，從源頭上進行耐藥結(jié)核病的控制，建立系統(tǒng)的防治結(jié)核病體系。

參考文獻：

[1]沈欣，宋沈超，雷世光.耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀及防控對策[J].職業(yè)與健康，2017，33（4）：566-578.

作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市水磨溝區(qū)疾病預(yù)防控制中心