強化價格管理 規(guī)范醫(yī)保行為

茹國英

摘要：紹興市人民醫(yī)院是紹興地區(qū)目前唯一一家集醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防、保健、康復、急救為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。核定床位1500張，年門急診量達180萬人次，年出院病人7萬余人次。隨著國家醫(yī)改工作的不斷推進，醫(yī)院從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理。醫(yī)院醫(yī)保工作從單一的部門管理，發(fā)展為全院參與，多部門協(xié)調(diào)統(tǒng)籌。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理;醫(yī)院醫(yī)保工作;管理措施

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求醫(yī)院開展成本核算，目的之一就是要做好醫(yī)院的成本控制。在醫(yī)?？刭M條件下，國家對醫(yī)院的成本控制提出了更高要求。醫(yī)保監(jiān)管部門通過總額預(yù)付制度和單病種付費等形式，將醫(yī)療費用增長和成本控制的責任交給醫(yī)院，要求醫(yī)院在保證患者得到合理治療的情況下，對醫(yī)療成本進行控制。

1新醫(yī)保制度概述

1.1我國當前醫(yī)保改革的基本概況

現(xiàn)今我國醫(yī)保政策實施的是個人繳納和社會統(tǒng)籌相融合的基金體系，在結(jié)合我國基本國情的前提下，為了降低參保者的經(jīng)濟壓力，通常繳納基數(shù)偏低，這也致使我國醫(yī)保成為了一個相對低水平的保險體系。同時，盡管我國醫(yī)保存在覆蓋廣、可持續(xù)強等優(yōu)點，但依舊存在一些問題，諸如水平低、層次多、?；A(chǔ)等。并且，一直備受老百姓關(guān)注的看病難、看病貴等問題并未得到有效的處理。由此來看，現(xiàn)階段我國醫(yī)保費用的控制成效甚微，這對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展帶來了不利的影響。對此，各地區(qū)及醫(yī)院需要結(jié)合自身的實際情況，在國家醫(yī)保政策的推動下，積極實施統(tǒng)籌支付模式改革，確保醫(yī)保費用得到科學、有效地控制和應(yīng)用。

1.2當前我國醫(yī)保存在的問題

（1）支付方式不合理

醫(yī)療保險支付一般可分為提前支付和以后支付兩種，前者指按服務(wù)項目付費，后者有總額預(yù)算、按人頭付費、按病種付費等方式。目前我國應(yīng)用廣泛的總額預(yù)算在醫(yī)院的服務(wù)超越預(yù)算成本時，醫(yī)保機構(gòu)將不再支付超出的費用，這部分費用算作醫(yī)院的損失，這種支付方式的優(yōu)點是使醫(yī)保機構(gòu)能夠有效控制醫(yī)療費用，同時在一定程度上能督促醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，但同時也會帶來一定的負面影響，即醫(yī)院會根據(jù)醫(yī)保機構(gòu)的支付情況來調(diào)整服務(wù)的供給，從實際效果來看，此種付費方式的實施結(jié)果也不盡如人意。

（2）弱勢群體的醫(yī)療保險問題

主要指城鄉(xiāng)生活困難的群體，他們收入很低，生活困難，在市場競爭中處于不利地位，由于個人給付率較高，經(jīng)濟上較難以承受。隨著老齡化程度的不斷加深以及醫(yī)療技術(shù)的提高等，醫(yī)療費用的增速非?？?，一些中西部省市已經(jīng)多年都沒有當期結(jié)余，甚至有些地方累計結(jié)余也非常吃緊，醫(yī)?；鹪凇按┑住钡倪吘墸虼酸t(yī)?？刭M勢在必行。

（3）醫(yī)院財務(wù)、醫(yī)保及管理等人員對新醫(yī)保政策了解不全面

從現(xiàn)實角度來看，醫(yī)院財務(wù)對新醫(yī)保政策的了解程度有限。探究其原因，則是由于新醫(yī)保制度的實施時間不長，財務(wù)人員對其了解不全面。再加上一些新醫(yī)保政策等方面的問題，醫(yī)保管理人員對醫(yī)?；鸬倪\轉(zhuǎn)缺乏有效的掌控和了解，這導致在進行醫(yī)保預(yù)算審核的過程中，往往嚴謹性不足，從而導致預(yù)算和政策規(guī)定相矛盾，缺乏健全、成熟的醫(yī)保財務(wù)管理制度，這必然會對患者就診、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提升等帶來不利的影響。

2強化管理推進醫(yī)院醫(yī)保工作開展的措施

2.1建立醫(yī)保工作組織構(gòu)架，實行分級網(wǎng)格化管理

醫(yī)院構(gòu)建三級醫(yī)保網(wǎng)格化管理體系模式：分管院長-醫(yī)保辦公室-各臨床護士長（醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員）。成立由分管院長領(lǐng)導下的醫(yī)保與醫(yī)藥價格管理委員會和醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導小組，全面負責醫(yī)院的醫(yī)保和價格管理工作。從上到下、自內(nèi)而外，層層落實的醫(yī)保組織管理責任。

2.2成立紹興市醫(yī)學會醫(yī)療保險分會建平臺促交流

為進一步推動我市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保相關(guān)學術(shù)交流，提高醫(yī)保管理水平，成立了以我院為主委單位的紹興市醫(yī)學會醫(yī)療保險分會，通過學會建設(shè)，為我市醫(yī)保工作業(yè)務(wù)交流搭建平臺，促進醫(yī)保從業(yè)人員業(yè)務(wù)與學術(shù)交流，加強醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機構(gòu)的信息交流，建立臨床專家?guī)鞛獒t(yī)保決策提供咨詢服務(wù)。

2.3以信息化為抓手，推進醫(yī)保“最多跑一次”改革

紹興市作為全國智慧醫(yī)保試點城市，我院作為當?shù)氐凝堫^醫(yī)院積極配合醫(yī)保局，在2019年率先完成整體信息化改造，2020年試點電子醫(yī)保憑證工作。開展醫(yī)保開通全國跨省異地聯(lián)網(wǎng)、長三角地區(qū)門診費用直接結(jié)算工作，方便異地患者的就醫(yī)。為方便醫(yī)保咨詢及手續(xù)辦理在門診大廳設(shè)置多能崗醫(yī)保咨詢窗口，辦理各類醫(yī)保業(yè)務(wù)，通過信息化手段，進一步完善醫(yī)保窗口辦理業(yè)務(wù)流程，進一步簡化審批流程。開通刷臉付、醫(yī)后付等多項支付電子支付功能，減少患者排隊等候時間。

2.4加強成本管控

醫(yī)院積極轉(zhuǎn)變運營管理理念，按照精細化成本管理模式，完善采購流程，對新進的藥品、耗材必須通過藥事管理委員會、耗材管理委員會討論通過。高植耗材嚴格執(zhí)行線上采購，低值耗材比價采購制度。醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、藥劑科、采供中心對病歷進行抽查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥、耗材及時反饋，并做好改進跟蹤工作。

2.5完善溝通協(xié)調(diào)機制

加強與上級醫(yī)保部門的定期溝通、及時就醫(yī)保政策、醫(yī)保審核扣款等內(nèi)容進行交流反饋。對審核扣款中錯誤較多的科室進行點對點的指導，定期在院內(nèi)公布醫(yī)?？劭顑?nèi)容，并公布醫(yī)?？劭畲嬖趩栴}分析，且將考核分低的最后五位科室通報。

2.6多措并進，加強醫(yī)保監(jiān)管

醫(yī)院通過國家審計、紹興市醫(yī)保局第三方大數(shù)據(jù)檢查、紹興市市場監(jiān)督局等相關(guān)行政部門督查，醫(yī)院自查等強化醫(yī)保監(jiān)管，通過信息系統(tǒng)監(jiān)管、醫(yī)保辦不定期督查等手段規(guī)范臨床診療，落實整改，及時糾正發(fā)現(xiàn)問題。

定期與不定期組織醫(yī)務(wù)人員學習培訓相關(guān)法規(guī)和政策，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識、規(guī)范意識，嚴格執(zhí)行相關(guān)法規(guī)政策。

醫(yī)院加強日常醫(yī)保檢查與考核。將醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容納入科室與科室負責人年度目標考核，對違反醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)收費政策的行為一律納入科室績效與年度考核，追究科室負責人與當事人的責任。對醫(yī)保醫(yī)生實行每年12分計分考核制，按醫(yī)保要求規(guī)范醫(yī)生診療行為。

結(jié)束語

總之，在新醫(yī)保制度的應(yīng)用下，醫(yī)院需要結(jié)合自身的實際情況、戰(zhàn)略發(fā)展計劃等正確、有效地運用新管理理念和運營模式。同時，通過增強醫(yī)院內(nèi)部管理、提高服務(wù)質(zhì)量、創(chuàng)建完善的醫(yī)院財務(wù)管理體制、實施成熟的激勵政策等，盡可能地增強醫(yī)院的經(jīng)濟效益，使其為實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展奠定穩(wěn)固基礎(chǔ)。同時在確保履行自身社會責任的基礎(chǔ)上，需要不斷地提升醫(yī)院運營質(zhì)量，促使醫(yī)院內(nèi)外部資源得到高效運營，為實現(xiàn)我國醫(yī)療事業(yè)的全面發(fā)展提供幫助。

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（紹興市人民醫(yī)院?浙江紹興?312000）