標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療食管癌臨床療效的Meta分析

王璇 祁陽(yáng) 秦楠 劉鳳 姜桂春

摘 要：目的：應(yīng)用Meta分析法比較食管癌術(shù)后患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、CBM、CNKI、萬(wàn)方、維普，查找相關(guān)用免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療食管癌的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），同時(shí)檢索相關(guān)資料追溯參考文獻(xiàn)。由2位評(píng)價(jià)者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)質(zhì)量后，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入9篇RCT文獻(xiàn)，共785例患者。Meta分析結(jié)果顯示，免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)比，并發(fā)癥發(fā)生率OR=0.39，95%CI（0.26，0.59）（P<0.000 01）;住院時(shí)間MD=-1.19，95%CI（-1.72，-0.66）（P<0.000 1）;CD4/CD8 MD=-0.41，95%CI（-0.46，-0.36）（P<0.000 01）;血清前白蛋白MD=-7.82，95%CI（-12.50，-3.15）（P=0.001）;血清白蛋白 MD=-1.06，95%CI（-1.65，-0.47）（P=0.000 4），以上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是C反應(yīng)蛋白的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因是納入文獻(xiàn)較少及樣本量不足導(dǎo)致。結(jié)論：免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率并有效縮短住院時(shí)間，改善免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);食管癌;Meta分析

手術(shù)切除是治療食管癌較為常用的治療方法[1-3]，由于患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)無(wú)法進(jìn)食，常需要進(jìn)行腸外或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[4-5]。有研究顯示，食管癌患者可能存在一定的免疫抑制[6]，其免疫抑制主要表現(xiàn)為T(mén)h1/Th2 細(xì)胞免疫功能向Th2 漂移，與腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等息息相關(guān)[7-8]。另有研究表明，在普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中添加精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、核苷酸及膳食纖維等特殊物質(zhì)，有助于提高患者的免疫功能，保護(hù)腸屏障功能[9-10]。免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)改善食管癌患者術(shù)后的免疫功能，在食管癌術(shù)后患者的恢復(fù)中起到重要的作用。就目前現(xiàn)有的研究，并無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)分析免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌患者預(yù)后和炎癥指標(biāo)的作用。因此，本研究采用Meta分析方法對(duì)標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較治療食管癌患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，為臨床合理地應(yīng)用免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療提供臨床循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入和排除方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)類(lèi)型：公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中英文文獻(xiàn);（2）研究對(duì)象：經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為食管惡性腫瘤且接受手術(shù)的患者;既往無(wú)精神疾病或意識(shí)障礙;排除其他惡性腫瘤患者;（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組給予免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn);（2）有全文，但重要數(shù)據(jù)缺失或無(wú)法獲得的文獻(xiàn);（3）同一研究重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);（4）未評(píng)價(jià)本研究測(cè)量指標(biāo)。

1.2 結(jié)局指標(biāo)

觀察食管癌患者術(shù)后指標(biāo)：（1）免疫學(xué)指標(biāo)CD4/CD8;（2）炎性反應(yīng)因子：C反應(yīng)蛋白;（3）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血清前白蛋白、血清白蛋白值;（4）住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CBM、CNKI、萬(wàn)方、維普與免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療食管癌有關(guān)的RCT研究，并手動(dòng)檢索有關(guān)資料并追溯參考文獻(xiàn)。盡可能通過(guò)多種途徑檢索一些未公開(kāi)發(fā)表的“灰色文獻(xiàn)”。英文檢索詞為esophageal neoplasm/cancer of esophagus、immunonutrition/immune-based enteral nutrition、randomized controlled trial/controlled clinical trial、enteral nutrition/feeding、enteral/gastric feeding tubes;中文檢索包括食管癌、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、免疫營(yíng)養(yǎng)、精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 魚(yú)油脂肪乳。

1.4 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的提取

根據(jù)研究目的和研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，首先篩選文章的標(biāo)題和摘要。初篩所得文獻(xiàn)需要閱讀全部?jī)?nèi)容，剔除不能獲取的文章和不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的中英文文獻(xiàn)。對(duì)于有異議的文獻(xiàn)，邀請(qǐng)第三方參加探討并決定是否納入此文獻(xiàn)。研究人員通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的資料提取方法提取數(shù)據(jù)，包括對(duì)文獻(xiàn)的基本信息、樣本大小、實(shí)驗(yàn)干預(yù)時(shí)間、實(shí)驗(yàn)組干預(yù)的方法、對(duì)照組干預(yù)的方法、指標(biāo)評(píng)價(jià)時(shí)間和結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究員獨(dú)立完成，分別進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，出現(xiàn)不同意見(jiàn)尋求第三方參與討論，最終達(dá)成結(jié)果一致。研究者采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，用統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括是否對(duì)研究者及結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法、是否采用了隨機(jī)分組、是否對(duì)分組者采用分配隱藏、是否描述失訪對(duì)象等。2名研究者獨(dú)立采用“A”發(fā)生偏移小，質(zhì)量高;“B”部分滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量較高;“C”完全不滿(mǎn)足這些標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量低”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。通過(guò)I2統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)判斷是否存在異質(zhì)性，若I2<50%，表示異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若I2≥50%，表示異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，若為臨床和方法學(xué)異質(zhì)性，則根據(jù)具體情況進(jìn)行亞組分析、Meta回歸分析，若由于其他原因造成數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行合及分析時(shí)應(yīng)采用描述性分析。采用漏斗圖評(píng)價(jià)納入研究的發(fā)表偏倚，若漏斗圖左右對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明偏倚程度較小，不對(duì)稱(chēng)越明顯，說(shuō)明受偏倚影響越大。如異質(zhì)性來(lái)源于低質(zhì)量研究，將文獻(xiàn)剔除后進(jìn)行敏感性分析，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步篩選出536篇相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入9個(gè)RCT，共包括785例患者（圖1）。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的9篇文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的9篇文獻(xiàn)中，6篇[11-14，16，19]研究文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“A”、3篇[15，17-18]研究文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“B”，提示納入研究總體質(zhì)量尚佳;9篇均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中6篇文獻(xiàn)描述了隨機(jī)分配的方法和過(guò)程、3篇文獻(xiàn)描述了分配隱藏的方法;9篇文獻(xiàn)均報(bào)告了基線(xiàn)資料均具有可比性，文獻(xiàn)質(zhì)量較高（表2）。

2.4 主要指標(biāo)的Meta分析

2.4.1 并發(fā)癥發(fā)生率 9篇RCT報(bào)告了免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)食管癌患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響，研究對(duì)象785例。對(duì)其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.54，I2=0%），應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.39，95%CI（0.26，0.59），Z=4.55，P<0.000 01]（圖2）。

2.4.2 住院時(shí)間 5篇RCT報(bào)告了免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)食管癌患者住院時(shí)間的影響，研究對(duì)象共360例。對(duì)其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.10，I2=49%），應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.19，95%CI（-1.72，-0.66），Z=4.39，P<0.000 1]（圖3）。

2.4.3 CD4/CD8 5篇RCT報(bào)告了免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)食管癌患者免疫指標(biāo)CD4/CD8的影響，研究對(duì)象共340例。對(duì)其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.12，I2=45%），應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.41，95%CI（-0.46，-0.36），Z=15.67，P<0.000 01]（圖4）。

2.4.4 C反應(yīng)蛋白 3篇RCT報(bào)告了免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)食管癌患者炎性指標(biāo)C反應(yīng)蛋白的影響，研究對(duì)象169例。對(duì)其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.21，I2=35%），應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.20，95%CI（-1.87，-1.47），Z=0.23，P=0.82]（圖5）。

2.4.5 血清前白蛋白 3篇RCT報(bào)告了免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)食管癌患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血清前白蛋白的影響，研究對(duì)象212例。對(duì)其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.23，I2=32%），應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.82，95%CI（-12.50，-3.15），Z=3.28，P=0.001]（圖6）。

2.4.6 血清白蛋白 5篇RCT報(bào)告了免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)食管癌患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白的影響，研究對(duì)象430例。對(duì)其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.28，I2=21%），應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.06，95%CI（-1.65，-0.47），Z=3.52，P=0.000 4]（圖7）。

2.5 發(fā)表性偏倚

上述結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)的Meta分析中，納入研究的個(gè)數(shù)小于10個(gè)，故不做漏斗圖。

3 討論

研究表明，惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%～80%，其中胃癌、食管癌、胰腺癌營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生情況尤為突出[20]，營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌患者術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程中起著重要的作用。免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是含精氨酸、核苷酸及ω-3脂肪酸的營(yíng)養(yǎng)制劑[21]，可大大減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后機(jī)體炎性反應(yīng)，同時(shí)改善機(jī)體免疫功能，降低腫瘤患者術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究Meta分析結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，降低了食管癌術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。食管癌患者機(jī)體常處于高度的應(yīng)激狀態(tài)和分解狀態(tài)，體內(nèi)必需氨基酸含量降低，通常表現(xiàn)為CD3和CD4明顯減少，CD8增加，CD4/CD8值降低[22]。本研究Meta分析顯示，兩組CD4/CD8差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以提高食管癌患者的免疫功能。目前有研究表明，免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)明顯降低了患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平，可幫助患者降低術(shù)后體內(nèi)炎性反應(yīng)，加速患者快速康復(fù)，并改善患者的生活質(zhì)量[13]。但是本研究Meta分析顯示，兩組C反應(yīng)蛋白無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因是納入的文獻(xiàn)較少，樣本含量較少。而營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)中血清前白蛋白、血清白蛋白兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)食管癌患者營(yíng)養(yǎng)成分的吸收，可較好地維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能更好地增強(qiáng)食管癌患者術(shù)后的免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并降低并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間，在很大程度上改善患者的生活質(zhì)量，對(duì)食管癌患者具有重要意義。但本研究也存在一定的局限性，如所納入臨床研究的樣本量較小，對(duì)臨床研究設(shè)計(jì)方案仍需進(jìn)一步規(guī)范。這也更加說(shuō)明，若想獲得更有依據(jù)的結(jié)果，應(yīng)積極開(kāi)展大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，在為食管癌的臨床治療方案提供參考的同時(shí)，進(jìn)一步提高食管癌患者的臨床治療結(jié)局具有重要意義。

5 本研究的局限性及啟示

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要存在以下局限：（1）納入研究數(shù)量較少，目前尚無(wú)較多免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌患者術(shù)后療效的研究。（2）納入研究各干預(yù)措施的實(shí)施間隔時(shí)間不一致，對(duì)合并結(jié)果有一定影響;本研究只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全面而導(dǎo)致的發(fā)表偏倚，對(duì)Meta分析的結(jié)果造成影響。（3）未納入中英文以外其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)，可能會(huì)影響研究的真實(shí)性，使結(jié)論受到一定程度的影響。（4）由于納入Meta分析的研究少于10項(xiàng)，檢驗(yàn)效能較低，故未進(jìn)行漏斗圖的描繪，可能存在發(fā)表偏倚。

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Abstract：Objective Meta-analysis was used to compare clinical efficacy of enteral nutrition and immune enteral nutrition among patients with postoperative esophageal cancer.Method Computers were searched for PubMed，Cochrane，Embase，CBM，CNKI，WanFang Data，and VIP to find a randomized controlled trial（RCT）for the treatment of esophageal cancer with immunological enteral nutrition，and manually searched for relevant data to trace the reference.Meta-analysis was performed using RevMan5.3 software after two evaluators independently screened the literature，extracted the data，and evaluated the quality according to the inclusion and exclusion criteria.Result Totally 9 RCTs were included，a total of 785 patients.Meta-analysis showed that the ratio of complication of enteral nutrition to standard enteral nutrition was OR=0.39，95% CI（0.26，0.59）（P<0.000 01），hospitalization time MD=-1.19，95% CI（-1.72，-0.66）（P<0.000 1），CD4/CD8 MD=-0.41，95% CI（-0.46，-0.36）（P<0.000 01），serum prealbumin MD=-7.82，95% CI（-12.50，-3.15）（P=0.001），serum albumin MD=-1.06，95% CI（-1.65，-0.47）（P=0.000 4）.However，the difference in C-reactive protein was not statistically significant.The reason for the analysis was that it was included in the literature and the sample size was insufficient.Conclusion Immune enteral nutrition can effectively reduce the incidence of complications and effectively shorten the length of hospital stay and improve immune function and nutritional status.

Keywords：enteral nutrition;immune enteral nutrition;esophageal cancer;Meta-analysis

（責(zé)任編輯 李婷婷）