壁結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)在區(qū)分卵巢囊腺腫瘤良惡性中的價值

楊紅波，杜志泉，袁如威，龔建平，朱江濤

(1. 江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300；2. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215001)

壁結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)在區(qū)分卵巢囊腺腫瘤良惡性中的價值

楊紅波1，杜志泉1，袁如威1，龔建平2，朱江濤2

(1. 江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300；2. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215001)

目的 探討壁結(jié)節(jié)對卵巢囊腺腫瘤良惡性鑒別的意義。方法 回顧性分析47例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢囊腺腫瘤的影像資料，分析壁結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目及形態(tài)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 囊腺瘤29例，其中6例發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形態(tài)類圓形，長徑8～18 mm，邊緣光滑，輕度或明顯強(qiáng)化。9例交界性囊腺瘤,均見壁結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，明顯強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)節(jié)長徑10～34 mm。9例卵巢囊腺癌，均見結(jié)節(jié)或軟組織腫塊，明顯強(qiáng)化，3例為單個結(jié)節(jié)，邊緣光滑，另6例為多發(fā)結(jié)節(jié)或軟組織影，明顯強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)節(jié)長徑18～40 mm。結(jié)論 壁結(jié)節(jié)在卵巢囊腺腫瘤良惡性的鑒別診斷中有意義，結(jié)節(jié)單發(fā)、體積較小、邊緣光整、密度或信號均勻提示良性，而結(jié)節(jié)多、體積較大、形態(tài)不規(guī)則、密度或信號不均提示惡性。

卵巢；囊腺瘤；囊腺癌；計(jì)算機(jī)體層成像；磁共振

囊腺瘤和囊腺癌是卵巢最常見的囊性占位，分別占卵巢良惡性腫瘤40%和85%～90%[1]，影像學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別診斷比較困難。筆者收集2009年6月—2013年6月的經(jīng)病理證實(shí)的卵巢囊腺腫瘤病例47例，對CT或MR影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，以判斷壁結(jié)節(jié)在鑒別腫瘤良惡性方面的臨床價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者年齡15～84歲，平均47歲，漿液性囊腺瘤9例，黏液性囊腺瘤20例，漿液腺交界性囊腺瘤5例，交界性黏液性囊腺瘤4例，漿液性囊腺癌9例。臨床主要多以腹痛、腹脹、盆腔包塊而就診。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 患者空腹，檢查前口服陰性或陽性造影劑，盆腔小腸充盈，采用GE公司64排Lightspeed-VCT螺旋CT機(jī)掃描檢查。層厚/層間距 5 mm，患者取仰臥位先行腹部平掃，增強(qiáng)檢查采用智能觸發(fā)技術(shù)，行動脈期、靜脈期和延遲期三期掃描。使用非離子造影劑碘海醇，劑量90 mL自動高壓注射，速率4 mL/s。

1.2.2 MRI檢查 檢查前禁食4～6 h，膀胱適度充盈，常規(guī)橫斷面，矢狀位、冠狀位掃描，采用飛利浦公司1.5雙梯度磁共振掃描機(jī)，采用腹部線圈，采用T1-TES,T2-TSE,SPIR,DWI等序列,增強(qiáng)掃描對比劑使用GD-DTPA，按照0.2 mL/kg的標(biāo)準(zhǔn)在5 s內(nèi)快速靜脈推注。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 黏液性囊腺瘤20例，均為單側(cè)，CT表現(xiàn)為多囊，大小不一，或大囊內(nèi)套小囊，各囊腔密度相同或不同，囊壁較均勻，分隔線樣改變，增強(qiáng)后囊壁和間隔可輕度強(qiáng)化。漿液性囊腺瘤9例，均為單側(cè)，CT表現(xiàn)為較大的單房或多房囊腫，間隔纖細(xì)，壁薄、均勻光滑，囊內(nèi)密度較均勻，增強(qiáng)后無強(qiáng)化或僅有纖細(xì)的囊壁強(qiáng)化，也可有囊壁增厚，壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)形態(tài)為類圓形，邊緣光滑。 MR征象：單囊或多囊，間隔T2WI為線樣低信號，囊內(nèi)呈長T1長T2，漿液性囊腺瘤囊腔信號多均勻，黏液性囊腺瘤較漿液性信號稍高，腫瘤內(nèi)常有分隔多房或出血，各房信號不一，可伴有壁結(jié)節(jié)，低-中等信號，邊緣光滑，強(qiáng)化。交界性囊腺瘤9例,CT表現(xiàn)為多房囊性占位，囊壁不規(guī)則增厚，一般超過3 mm，均見壁結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊緣毛糙，增強(qiáng)后囊壁及壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，部分病例可伴腹水。本組1例壁局部增厚達(dá)50 mm，密度較均勻，左上方見一強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)。MR表現(xiàn)為T2WI含低信號囊液、囊壁或分隔的局限性不規(guī)則增厚(大于5 mm)，結(jié)節(jié)后乳頭狀突起(大于5 mm)[2]，大者呈菜花樣，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，若囊壁破裂內(nèi)容物流入盆腹腔，產(chǎn)生大量黏液，形成假性黏液腹膜瘤[3]。卵巢囊腺癌9例，CT表現(xiàn)為囊實(shí)性混雜密度，輪廓不清，實(shí)性成分多者呈結(jié)節(jié)狀突起或團(tuán)狀改變，腫瘤有不規(guī)則厚壁或間隔，增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，病灶侵犯周圍臟器與周圍分界不清，腹膜轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MR征象呈病灶形態(tài)不規(guī)則，大小不等，T2-SPAIR高等、T1WI等低信號，囊內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀T2WI/T1WI等信號灶突起，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。

2.2 壁結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn) 本組病例中，29例囊腺瘤中有6例可見壁結(jié)節(jié)，4例為單發(fā)，1例可見2個壁結(jié)節(jié)，1例可見4個壁結(jié)節(jié)，最小8 mm×10 mm，最大為15 mm×18 mm，結(jié)節(jié)為類圓形或梭形，邊緣光滑，密度或信號均勻，明顯均勻強(qiáng)化。9例交界性囊腺瘤中均可見壁結(jié)節(jié)，2例為單發(fā)，其余多發(fā)，最多者超過8個，大小不等，密度或信號均勻或者不均，最小11 mm×10 mm，最大32 mm×34 mm，明顯強(qiáng)化，部分強(qiáng)化欠均勻。9例囊腺癌均見壁結(jié)節(jié)或多發(fā)軟組織腫塊影，3例為單發(fā)，6例多發(fā)，最多超過10個，壁結(jié)節(jié)最小13 mm×15 mm，最大36 mm×40 mm，1例為類圓形，大小為15 mm×18 mm，信號較均勻，其余形態(tài)不規(guī)則，密度或信號不均，強(qiáng)化明化。

3 討 論

3.1 病理 卵巢囊腺瘤分漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、交界性漿液性囊腺瘤、交界性黏液囊腺瘤以及囊腺癌，其中漿液性囊腺癌最為常見，占卵巢惡性腫瘤的40%～45%，黏液性小于10%[4]。黏液性囊腺瘤和漿液性囊腺瘤，由于腫瘤上皮細(xì)胞呈單層排列，因此其形成的囊壁很薄，囊壁折疊則會在囊內(nèi)形成間隔，囊壁和間隔厚度一般不超過3 mm，可附著乳頭狀小結(jié)節(jié)。交界性囊腺瘤病理上上皮復(fù)層可達(dá)2～3層，并伴乳頭狀或簇狀贅生物形成，腫瘤包膜破裂，腫瘤細(xì)胞及黏液外溢，種植生長，可形成假性黏液瘤[3]。囊腺癌病理上腫瘤上皮異常增生呈多層排列，囊內(nèi)可見乳頭狀贅生物或?qū)嵸|(zhì)成分[5]。 壁結(jié)節(jié)即囊壁上的乳頭狀突起，多呈寬基底附著于囊壁，組織學(xué)形態(tài)多樣，在顯微鏡下分為：反應(yīng)性附壁(肉瘤樣結(jié)節(jié))；良性腫瘤附壁結(jié)節(jié)，如平滑肌附壁結(jié)節(jié)；惡性附壁結(jié)節(jié)(肉瘤結(jié)節(jié))，包括間變癌附壁結(jié)節(jié)、癌結(jié)節(jié)、肉瘤或癌肉瘤結(jié)節(jié)[6]。肉瘤樣結(jié)節(jié)通常為良性，其體積較小(最大徑0.6～6 cm)，與周圍組織之間的界限清楚，細(xì)胞異型性相對較輕，少見核分裂象，不浸潤血管及周圍組織，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是對出血、黏液或腫瘤產(chǎn)物的反應(yīng)性病變。肉瘤結(jié)節(jié)或癌結(jié)節(jié)，體積較大，與周圍組織的界限不清，細(xì)胞異型性顯著，常可見凝固性壞死，瘤細(xì)胞侵潤血管及周圍組織[7-8]。

3.2 壁結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn) 囊腺瘤壁結(jié)節(jié)形態(tài)類圓形或梭形，體積較小，數(shù)量少，CT圖像密度均勻，MR圖像信號均勻，邊緣光整。交界性囊腺瘤的壁結(jié)節(jié)形態(tài)常不規(guī)則，通?？梢娫龊竦哪冶?，或分隔上顯示局限性明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)，體積相對大，可呈菜花樣改變，數(shù)量相對多。而囊腺癌壁結(jié)節(jié)體積大，數(shù)量多，有的呈多發(fā)結(jié)節(jié)樣軟組織密度，形態(tài)不規(guī)則，CT密度或MR信號不均，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。這與病理上的表現(xiàn)是吻合的。囊腺癌大多從囊腺瘤惡變而來，是卵巢癌中最常見的類型，CT的特征性表現(xiàn)為囊壁厚、不規(guī)則，有乳頭狀物突出囊外或突入囊內(nèi)，腫瘤內(nèi)的軟組織成分比例大，并可伴有壞死,病灶中實(shí)性的軟組織結(jié)節(jié)或腫塊是囊腺腫瘤惡性征象的有力證據(jù)[9]。囊壁上乳頭狀突起(壁結(jié)節(jié))是上皮類腫瘤的特征性表現(xiàn),且壁結(jié)節(jié)的多寡與腫瘤的惡性程度呈正相關(guān)，大多數(shù)良性壁結(jié)節(jié)數(shù)目少且小并局限[1]。

3.3 壁結(jié)節(jié)的意義 分析本組病例，29例囊腺瘤中僅有 6例伴壁結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)體積較小，形態(tài)類圓形或梭形，邊緣光滑，密度或信號均勻，強(qiáng)化均勻。9例交界性囊腺瘤中均可見結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)常多發(fā)，數(shù)量較多，大小不等，形態(tài)多不規(guī)則，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化。9例囊腺癌中僅兩例單發(fā)結(jié)節(jié)外，其余均是多發(fā)結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊樣軟組織，結(jié)節(jié)體積較大，密度不均，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化。筆者認(rèn)為腫瘤壁結(jié)節(jié)的最大徑大于3 cm、數(shù)量大于5、形態(tài)不規(guī)則、密度或信號不均，邊緣不光滑等征象高度提示為惡性 。然而良惡性結(jié)節(jié)影像學(xué)上存在一些交差或相似，如結(jié)節(jié)均會明顯強(qiáng)化，惡性的壁結(jié)節(jié)也會單發(fā)，體積也會相對較小，邊界比較光整，這時候鑒別診斷很困難，有待收集更多的病例進(jìn)一步研究探討,如結(jié)節(jié)動態(tài)增強(qiáng)的研究等。

[1] 周康榮. 體部磁共振成像[M]. 上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：1153

[2] 趙書會，強(qiáng)金偉，張國福，等. MRI鑒別卵巢良性與交界性黏液性囊腺瘤的價值[J]. 中華放射學(xué)雜志，2012,46(4):327-331

[3] Hart WR. Borderline epithelial tumors of the ovary[J]. Mod Pathol，2005,18(Suppl2)：S33-S55

[4] Manabe T,Hirose Y,Kiryuu T,et al. Magnetic resonance imaging of endometrial cancer and clear cell cancer[J]. J Comput Assist tomogr，2007,31(2):229-235

[5] 張亮亮，趙紅星. 卵巢囊腺瘤及囊腺癌的MRI診斷[J]. 臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005,25(6):42-43

[6] 陳樂珍. 婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2002:279-285

[7] 周祖平. 卵巢黏液性囊性腫瘤伴實(shí)性附壁結(jié)節(jié)[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2002，18(5):519

[8] 涂小予，陳鐘偉，盛偉琪，等. 卵巢黏液性腫瘤中附壁結(jié)節(jié)3例臨床病理分析[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2007，23(5):539-544

[9] 徐海風(fēng). 卵巢囊腺瘤與囊腺癌的CT診斷[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2006，25(5):446-448

龔建平，E-mail:gongjianpingsz@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.039

R711.75

B

1008-8849(2014)30-3394-02

2013-08-30