25羥維生素D3、血尿酸水平與2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的關(guān)系

董墨妍，張曉妍

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

糖尿病是一種世界范圍內(nèi)的慢性、多發(fā)性、系統(tǒng)性，以慢性高血糖為主要特征的疾病。2型糖尿病在所有糖尿病類型中約占95%，其特點(diǎn)在于胰島素分泌和(或)胰島素作用缺陷及蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的代謝紊亂。由于中國人均GDP的升高，糖尿病的發(fā)病率在中國變得越來越高。而其中一種常見且復(fù)雜的并發(fā)癥就是DPN。DPN的存在會增加足底潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。而足部潰瘍是造成非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要因素，這深層次的降低了患者的生活質(zhì)量。盡管DPN的機(jī)制仍不清楚，但已經(jīng)有人提出：炎癥，氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙是DPN病理變化涉及的三個(gè)主要方面。臨床對于2型糖尿病DPN的治療，除了對血糖的標(biāo)準(zhǔn)控制、維生素B及甲鈷胺對神經(jīng)的營養(yǎng)外，仍舊缺乏有效的治療措施[1]。大量的臨床資料發(fā)現(xiàn)，高SUA水平與糖尿病血管病變等并發(fā)癥存在密切的聯(lián)系，因此推測SUA的增高亦可能是DPN的危險(xiǎn)性因素之一[2-5]。本文的目的是探討25-OH-D3水平及SUA水平與的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取 2018年5月至2019年5月期間，在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的396例T2DM 患者作為研究對象，患者的選擇對應(yīng)1999年由世界衛(wèi)生組織 (WHO)于1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已用維生素D治療；(2)存在嚴(yán)重的周圍血管病變；(3)非糖尿病性神經(jīng)病變和其他原因引起的周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)；(4)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全、心功能不全；(5)近期無使用可改變SUA水平的藥物史(包括左旋多巴、嘌呤醇、噻嗪類、水楊酸、煙酸、環(huán)孢菌素和糖皮質(zhì)激素等)。本研究共選擇2018年5月至2019年5月期間，在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的700例患者，按照符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選擇396例為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)明確患者有糖尿?。?2)存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理證據(jù)；(3)排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。

1.2.2 DPN分級

根據(jù)檢查儀SensiometerA的通用標(biāo)準(zhǔn)：震動感覺閾值VPT<15 V，提示有發(fā)生神經(jīng)性潰瘍(nervous ulcer，NU)的輕度風(fēng)險(xiǎn)；VPT 15～25 V，存在發(fā)生NU的中度風(fēng)險(xiǎn)；VPT>25 V為無效，提示存在嚴(yán)重的DPN，并有發(fā)生NU的高度風(fēng)險(xiǎn)。輕度風(fēng)險(xiǎn)組合并周圍神經(jīng)病變數(shù)目極少，因此將研究對象根據(jù)震動感覺閾值的檢測結(jié)果分為兩組：輕中度風(fēng)險(xiǎn)組，雙腳VPT ≤ 25。重度風(fēng)險(xiǎn)組，雙腳VPT>25。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較各組研究對象年齡、糖尿病病程、BMI、入院當(dāng)天或第二日清晨的SBP和DBP、空腹 8～12 h采集血標(biāo)本后化驗(yàn)測定血生化指標(biāo)：TG、TC、LDL-C、FPG、HbA1c、血清C肽、25-OH-D3、TSH、SUA、ACR(入院清晨第一次尿液化驗(yàn)結(jié)果)等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料處理

入選的396例T2DM受試者，總體病程 0～32年，平均(7.9±6.8)年，年齡在24～87歲，平均年齡為(53.5±13.1)歲。其中男226例，女170例。根據(jù)DPN的有無，分為兩組：正常組184例，病程0～30年，平均(6.1±6.4)年，年齡24～87歲，平均年齡為(48.7±14.7)歲。其中男99例，女85例；異常組212例，病程0～32年，平均(9.4±6.8)年，年齡27～80歲，平均年齡為(57.6±9.8)歲。其中男127例，女85例。異常組根據(jù)震動感覺閾值檢測結(jié)果分為兩組：輕中度風(fēng)險(xiǎn)組112例，病程0～24年，平均(8.13±6.37)年，年齡27～78歲，平均(55.36±9.36)歲。其中男60例，女52例；重度風(fēng)險(xiǎn)組100例，病程0～32年，平均(10.76±7.08)年，年齡29～80歲，平均(60.17±6.99)歲。其中男67例，女33例。

2.2 正常組和異常組觀察指標(biāo)

25-OH-D3、SUA、HbA1c、TC、糖尿病病程、總膽固醇、甘油三酯、平均年齡、SBP、空腹血糖水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他各項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、表2。

2.3 DPN危險(xiǎn)因素二元Logistic回歸分析

以DPN危險(xiǎn)因素分層輕中、重為因變量，病程、年齡、TC、TG、LDL-C、空腹血糖、HbA1c、血清C肽、ACR、TSH、25-OH-D3、SUA水平為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，見表3。

表1 正常組與異常組一般資料比較

表2 正常組與異常組生化指標(biāo)比較或中位數(shù)]

表3 DPN輕中度危險(xiǎn)因素組與重度危險(xiǎn)因素組分析

3 討 論

維生素D(鈣化甾醇)是一種脂溶性維生素。皮膚和飲食中的維生素D在肝臟中代謝為25-羥基維生素D，在腎臟中進(jìn)一步代謝成其活性形式25-OH-D3。近期的一項(xiàng)研究還提示補(bǔ)充維生素D可以改善糖尿病前期狀態(tài)[6-7]。目前，維生素D與T2DM的關(guān)系不甚明了。一系列的研究表明，維生素D對T2DM的影響可能與維生素D不足而影響葡萄糖介導(dǎo)的胰腺β細(xì)胞胰島素分泌、調(diào)節(jié)細(xì)胞外鈣濃度和通過β細(xì)胞的通量(胰島素分泌為該依賴性過程)及刺激胰島素受體的表達(dá)從而影響胰島素敏感性相關(guān)[8-10]。

高尿酸血癥(HUA)的特征是血清中SUA水平升高，這在很多代謝綜合征患者中存在。近年來，多項(xiàng)大型臨床研究進(jìn)行并探討了HUA與T2DM是否存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)HUA與葡萄糖代謝受損之間存在正相關(guān)關(guān)系[13]。血尿酸水平異常升高參與了DPN 的發(fā)生發(fā)展，但其具體參與機(jī)制仍未完全闡明，有研究認(rèn)為持續(xù)的高尿酸水平狀態(tài)可激活多元醇通路引起果糖和山梨醇在血中堆積，造成磷酸肌醇代謝、脂肪酸代謝異常，在蛋白激酶 C通道激活及其他因素的共同影響下參與DPN的發(fā)生發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，異常組血尿酸水平高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；異常組25-OH-D3水平低于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。異常組HbA1c、TG、糖尿病病程、TC、平均年齡、SBP、FPG水平高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明DPN患者血糖控制情況往往較差；兩組的血清C肽、低密度脂蛋白、ACR、DBP、TSH無顯著差異(P>0.05)，但異常組血清C肽水平高，可進(jìn)一步討論是否與25-OH-D3相關(guān)。本研究結(jié)果顯示25-OH-D3是DPN的保護(hù)性因素之一，維生素D的缺乏可能影響T2DM周圍神經(jīng)病變的發(fā)生及發(fā)展，其原因可能與較低的維生素D水平降低了其抗氧化應(yīng)激的保護(hù)作用有關(guān)。研究結(jié)果同時(shí)顯示SUA為2型糖尿病DPN的危險(xiǎn)因素之一，疾病早期對其作為重要指標(biāo)加以控制，并及時(shí)補(bǔ)充維生素D可能成為未來2型糖尿病DPN的重要防治方向。但二者與DPN的影響機(jī)制仍并不十分清楚，需要進(jìn)行更深入的研究。