基于患者疾病臨床復雜程度的評價方法與應用

■ 魏 震 李慶運 李 雷 周 哲 韓 倩

臨床醫(yī)療服務能力水平的高低是醫(yī)院競爭力的關鍵，也是患者選擇醫(yī)院就診時首先考慮的因素。對醫(yī)院各科室的醫(yī)療服務能力進行客觀評價，有利于醫(yī)院了解優(yōu)勢學科，實現(xiàn)學科均衡發(fā)展，同時也有助于醫(yī)院各?？屏私庾陨淼尼t(yī)療服務狀況和技術發(fā)展水平[1]。然而，臨床科室服務能力的評估是一項系統(tǒng)工程，是各級醫(yī)院管理中的難點。當前國內學者對于科室服務能力評估標準的研究可分為定量和定性兩大類，由于其評估的復雜性和特殊性，目前為止并沒有統(tǒng)一的評價指標體系。臨床科室服務能力提升的關鍵在于持續(xù)改進，因此，探索建立定性與定量結合、以定量為主的評價方法，使臨床服務能力在縱向和橫向2個維度可以動態(tài)評估、量化可比，對促進科室發(fā)展、提升醫(yī)院醫(yī)療質量起到重要作用。

1 目前國內常用的臨床服務能力評價方法概述

經過查閱文獻，國內目前對于臨床?？颇芰υu價的研究基本是圍繞患者病情復雜程度[2]、醫(yī)生工作能力和工作量、出院患者醫(yī)療結果評價等維度的定性和定量評價。除上述3個維度外，部分研究也考慮到醫(yī)院本身的硬件設施，包括床位數(shù)、設備數(shù)等。在患者病情復雜程度的評價中，往往沒有統(tǒng)一的模型，常用涉及多種方法的綜合評價法；在醫(yī)生工作能力和工作量的評價中，以基于資源消耗的相對價值尺度（RBRVS）評價為主[3-4]；對出院患者醫(yī)療結果的評價中則以疾病診斷相關分組為主[5]；在綜合評價醫(yī)院?？颇芰涂冃r，平衡計分卡應用較為廣泛，可以對專科進行全方位的綜合評價[6]。

RBRVS評價方法是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度來支付醫(yī)師費的方法。RBRVS可以定量評價完成不同診療項目的醫(yī)務人員的勞動付出，包括工作強度、知識和技能要求、風險程度，所以可以作為一個比較公平的評價醫(yī)務人員工作績效的工具。在科室服務能力評價方面，基于RBRVS點數(shù)的研究主要分析了手術科室、醫(yī)技科室的臨床能力，一些沒有手術的科室，如內科科室、門診科室等，難以通過RBRVS點數(shù)分析工作情況。因此，內科、門診等科室的臨床能力評價需要尋求新的評價指標。

2 患者疾病臨床復雜程度(PCCL)及評價方法

2.1 患者疾病臨床復雜程度

PCCL綜合考慮患者自身基礎健康水平與所患疾病及所需要的診治方法，對臨床?？颇芰右栽u價，即評價在全面了解患者疾病狀況下醫(yī)療機構能提供合適、最優(yōu)的診治方案及治療模式的能力。該方法主要通過分析科室患者的檢查、檢驗情況，評價科室的臨床能力，因此其更適合評價門診、內科等科室的臨床服務能力。

2.2 建立基于患者疾病臨床復雜程度的評價方法

量化評價方法是收集、處理評價對象資料，運用數(shù)學、統(tǒng)計學工具，通過量化的分析和計算，對評價對象做出價值判斷的評價方法。通過住院患者的檢驗/檢查數(shù)據計算檢驗/檢查覆蓋率和陽性率，得到覆蓋率和陽性率的乘積，即檢驗/檢查應用系數(shù)。檢驗危急值率、實施搶救率、檢驗應用系數(shù)和檢查應用系數(shù)數(shù)值越高，即PCCL值越高，科室風險等級系數(shù)越高。涉及的指標如表1所示。

綜合表1中6組數(shù)據，利用SPSS 19.0的K-均值聚類對各科室6組參數(shù)進行聚類，根據聚類結果對內科進行風險等級判定。以檢驗陽性率、檢驗覆蓋率、檢驗危急值率、檢查陽性率、檢查覆蓋率、實施搶救率建立六維模型，在六維空間中將距離相近的點歸為一類，按需求將科室劃分類別，由系統(tǒng)模擬運算后完成科室分類，類別以英文字母A、B、C、D表示。聚類類別之間并沒有好壞高低之分，僅代表科室在風險等級系數(shù)評價指標之間的異質性。

3 應用實例分析

因為PCCL評價方法主要用于內科科室的臨床服務能力評價，因此提取某三甲醫(yī)院2018、2019兩個年度16月份內科科室住院患者信息，包括患者基本信息、接受的所有檢驗/檢查項目信息、危急值報告、實施搶救情況、患者死亡信息等。對上述臨床數(shù)據開展基于PCCL的臨床科室服務能力評價。評價結果在科室醫(yī)護工作者內部公開并分科室進行無記名投票，驗證職工對此評價結果的認同程度。評價結果的認同程度分為“非常認同”“比較認同”“一般”“比較不認同”和“非常不認同”5個等級。

結果顯示，呼吸內科、消化內科、神經內科各病區(qū)住院PCCL值2019年比2018年均有提高，而科室內部各病區(qū)之間差異不大，科室內部各病區(qū)住院PCCL聚類類別一致。心內科各病區(qū)2019年住院PCCL值也有提高，病區(qū)間住院PCCL值差別亦不明顯，但病區(qū)間住院PCCL聚類并不相同（表2）。

對評價結果認同度的無記名投票結果顯示，內科科室醫(yī)護工作者無記名投票的參與率為98.7%。其中，90.5%的參與者選擇了“非常認同”或“比較認同”，7.8%的參與者選擇了“一般”，僅1.7%的參與者選擇了“比較不認同”或“非常不認同”。結果顯示，運用PCCL評價方法評價內科科室臨床服務能力能夠得到醫(yī)護工作者的普遍認同。

4 討論

4.1 PCCL評價方法的科學性和合理性

臨床服務能力主要指?？圃诩夹g水平和工作負荷方面反映出的救治能力。臨床科室承擔臨床風險的主要原因是疾病的嚴重程度及病情變化的復雜性。一般情況，患者檢驗/檢查覆蓋范圍越廣，檢驗/檢查陽性率越高，科室患者危急值報告率越高，搶救率越高，說明科室患者疾病嚴重程度越高，則科室風險等級越高。PCCL評價方法以量化評估為手段，在縱向上可以實現(xiàn)各科室不同時期的比較，了解科室自身發(fā)展的趨勢；在橫向上可以實現(xiàn)不同科室、同一科室不同病區(qū)間的橫向可比，認識與其他科室間的差距，對臨床科室的服務能力做出合理的判斷，有助于對科室服務水平現(xiàn)狀的了解。通過連續(xù)的量化評價指標，醫(yī)院管理者經過橫向及縱向比較，可以對全院各科室的服務能力水平和科室建設所處位置有較為客觀的認識，方便制定合理可行的發(fā)展規(guī)劃[1]。

表1 基于PCCL的評價方法中采用的評價指標及釋義

表2 患者疾病臨床復雜程度評價方法實施結果（部分科室）

4.2 PCCL評價方法的優(yōu)勢

公立醫(yī)院人才績效考核的推廣難度較大，醫(yī)院人員的工作情況相對復雜，很難制定統(tǒng)一的標準，因此需要不斷針對相應的情況進行調整，以達到科學合理使用績效考核手段的目的[7]。

RBRVS評價方法突破了以往公立醫(yī)院績效考核和分配的局限性，扭轉了以往醫(yī)院收支結余法按收分配、多收多得的逐利傾向，轉而向多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的酬勞分配原則靠攏。RBRVS評價方法盡管已被國內乃至全球很多醫(yī)院采用，但同樣有其局限性。例如單純考量醫(yī)護人員的工作量，忽略了醫(yī)護人員的醫(yī)療服務質量；僅考慮不同診療項目的相對值，無法對患者病情的嚴重程度和復雜程度進行差異化計算。更重要的是，RBRVS評價方法更適用于外科、操作類科室的量化考核，而對于內科、以藥物治療為主的科室以及無對應收費標準的診療操作，難以量化[8]。

PCCL評價方法主要考慮住院檢驗覆蓋率和陽性率、住院檢查覆蓋率和陽性率、住院患者危急值報告率、實施搶救率等指標?？紤]上述諸多與疾病復雜程度相關的因素后，PCCL評價方法對科室的疾病復雜程度進行大數(shù)據分析。大數(shù)據分析的結果一方面解決了內科科室等以藥物治療為主的科室間的橫向比較問題，另一方面縮小了橫向比較的范圍，提高橫向比較的有效性。其運用大數(shù)據分析技術，綜合考慮LIS、PACS等系統(tǒng)的大量數(shù)據，為內科科室、門診科室的臨床能力評價提供有力的支持，為公立醫(yī)院績效改革提供依據。