長(zhǎng)沙某院分離592株肺炎克雷伯菌的臨床特征及耐藥分析

侯正利，張畢明，張 冉，王遠(yuǎn)懿

（1.長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院檢驗(yàn)科，長(zhǎng)沙 410006；2.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)沙 410013）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）作為醫(yī)院內(nèi)感染常見(jiàn)的革蘭陰性菌之一［1］，可以通過(guò)多種途徑傳播感染患者，而隨著抗菌藥物的大量使用，其耐藥性日趨嚴(yán)重，特別是產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）的檢出率增加，造成臨床抗感染治療和感染防控極大的困難。為了解長(zhǎng)沙市某醫(yī)院KPN的臨床特征及耐藥性，給控制KPN在院內(nèi)的傳播流行和指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，本文對(duì)2018年7月～2019月6月從臨床分離的592株KPN進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源收集2018年7月1日～2019年6月30日臨床分離的KPN，剔除同一病例相同部位的重復(fù)菌株，共計(jì)592株。質(zhì)控菌株KPN（ATCC700603）、大腸埃希菌（ATCC25922）由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)質(zhì)控中心贈(zèng)送。

1.2 儀器和試劑湖南長(zhǎng)沙天地人生物科技有限公司TDR300B型細(xì)菌鑒定及藥敏系統(tǒng)；哥倫比亞血平板、麥康凱平板、M-H藥敏平板、營(yíng)養(yǎng)肉湯、TBS肉湯管等購(gòu)自江門(mén)凱林公司；美羅培南、亞胺培南、厄他培南等藥敏紙片和EDTA溶液購(gòu)自杭州天和微生物有限公司。所有試劑均在有效期內(nèi)。

1.3 培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第四版）中的相關(guān)要求［2］，對(duì)臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、分離和鑒定，所有菌株均鑒定到種水平。藥敏試驗(yàn)按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100-S28 標(biāo)準(zhǔn)操作和結(jié)果判定［3］。

1.4 CRKP判定及產(chǎn)酶類(lèi)型分析方法KPN符合任意下列條件，即判定為CRKP：（1）紙片擴(kuò)散法（K-B法）美羅培南、亞胺培南任意一個(gè)抑菌圈直徑≤19mm，或者厄他培南抑菌圈直徑≤18mm；（2）TDR藥敏系統(tǒng)中美羅培南結(jié)果耐藥，即MIC≥2μg/mL。

產(chǎn)酶類(lèi)型分析方法：改良碳青霉烯滅活試驗(yàn)（mCIM實(shí)驗(yàn)）、EDTA改良碳青霉烯滅活試驗(yàn)（eCIM實(shí)驗(yàn)）、陰性及陽(yáng)性結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)酶類(lèi)型判斷均參考CLSI M100-S28標(biāo)準(zhǔn)操作執(zhí)行［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用WHONET 5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 KPN在不同標(biāo)本與科室中的檢出情況在2018年7月～2019年6月臨床分離的KPN，剔除同一病例相同部位的重復(fù)菌株，共計(jì)592株；在不同標(biāo)本與科室的檢出構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 KPN在不同標(biāo)本與科室中的檢出構(gòu)成比

2.2 KPN耐藥情況見(jiàn)表2。

2.3 CRKP產(chǎn)酶類(lèi)型分析在592株KPN中，通過(guò)K-B法和藥敏系統(tǒng)篩查試驗(yàn)其中191株為CRKP，檢出率達(dá)32.3%。對(duì)初判定的CRKP進(jìn)行mCIM試驗(yàn)和eMIC試驗(yàn)檢測(cè)其產(chǎn)酶類(lèi)型，結(jié)果顯示：CRKP以產(chǎn)絲氨酸酶為主，占79.6%（152/191）。

3 討論

KPN是引起醫(yī)院患者感染的重要病原菌，特別是CRKP檢出率的增加，常常會(huì)增加患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡率升高，因此給臨床帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)［4-6］。從本研究結(jié)果可看出，臨床分離KPN的標(biāo)本來(lái)源以痰液為主，其次為尿液、血液和傷口膿液等標(biāo)本，這跟呼吸道、尿道口、傷口等與外界相通有關(guān)，且伴隨呼吸機(jī)、插管等侵入性操作，患者更易接觸到醫(yī)院病原菌，增加了感染概率［7，8］。KPN檢出率最高的科室為ICU，其次為呼吸內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)外科，這些科室的患者常有基礎(chǔ)性疾病、病情嚴(yán)重，免疫力低下，有侵入性治療操作、住院時(shí)間長(zhǎng)等因素，因此容易引起KPN感染，這與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相符［9］，因此對(duì)這些科室送檢痰液、尿液、血液等標(biāo)本要加強(qiáng)KPN的監(jiān)測(cè)，及時(shí)上報(bào)院感科以及采取院感干預(yù)措施，控制感染進(jìn)一步在病房流行。

表2 592株KPN和191株CRKP對(duì)15種抗生素的耐藥率R（%）

目前由于三、四代頭孢菌素以及碳青霉烯類(lèi)抗生素的廣泛使用，近年來(lái)KPN的耐藥率不斷上升。本次耐藥監(jiān)測(cè)顯示，KPN對(duì)一、二、三代頭孢菌素，氨芐西林/舒巴坦，替卡西林/克拉維酸以及頭孢西丁的耐藥率都超過(guò)50%，而對(duì)美羅培南、喹諾酮類(lèi)、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率也超過(guò)30%，僅對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星、慶大霉素、米諾環(huán)素保持了較低的耐藥率。據(jù)2018年CHINET全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，KPN對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別達(dá)26.3%、25%，與2005年相比耐藥率增加超過(guò)8倍［10］。與CHINET數(shù)據(jù)相比，該醫(yī)院KPN的耐藥情況更是嚴(yán)峻。

在本次研究中，CRKP的分離率占到KPN的32.2%，藥敏結(jié)果顯示僅替加環(huán)素保持了非常低的耐藥率為5.8%，氨基糖苷類(lèi)、米諾環(huán)素的耐藥率30%左右，而臨床其他常用的抗菌藥物包括碳青霉烯類(lèi)等幾乎全耐藥。而耐碳青霉烯類(lèi)藥物機(jī)制復(fù)雜，基本可以分為兩類(lèi)，一類(lèi)以絲氨酸碳青霉烯酶（KPC、OXA、SME）的活性作用位點(diǎn)，可被酶抑制劑克拉維酸、他唑巴坦等抑制；另一類(lèi)稱(chēng)為金屬β-內(nèi)酰胺酶（NDM、VIM、IMP），可被EDTA抑制。本研究通過(guò)mCIM試驗(yàn)聯(lián)合eCIM試驗(yàn)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶抗菌藥物以產(chǎn)絲氨酸酶為主（占比達(dá)79.6%），這與其他有關(guān)報(bào)道研究結(jié)果一致［11］，該院需對(duì)ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科等科室分離的以產(chǎn)絲氨酸酶為主的CRKP高度警惕，防止克隆株的播散。

可見(jiàn)，在臨床抗菌治療中，結(jié)合藥敏結(jié)果和臨床具體情況合理使用抗菌藥物顯得尤為重要。同時(shí)在重點(diǎn)科室、對(duì)重點(diǎn)送檢標(biāo)本加強(qiáng)針對(duì)KPN及CRKP的監(jiān)測(cè)，執(zhí)行嚴(yán)格的隔離措施，規(guī)范手衛(wèi)生工作，可有效的控制其在院內(nèi)流行。