簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式在危重癥專科護士培訓(xùn)中的應(yīng)用

王兆鵬 黃麗玉

（常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000 ）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objeccive structured clinical examination OSCE）是一種以臨床操作為基礎(chǔ)，模擬臨床情境下醫(yī)護人員對標準病人進行操作考核的新型理念[1]。 它最早由英國Harden 博士提出，現(xiàn)在已被國外廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床能力評估考核中[2]。 但我國的OSCE 臨床考試仍處于發(fā)展初期[3]。 國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采取的仍是傳統(tǒng)理論與操作考核進行評定考核，缺乏客觀科學(xué)性。近年來重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）也越來越被大家重視，特別是2020 年初抗擊新冠肺炎疫情中ICU 護士發(fā)揮了巨大積極作用。 一名合格的ICU 護士不僅要具備熟練的操作和豐富的理論， 更要有處理突發(fā)事件的應(yīng)變能力及以良好的團隊協(xié)作意識。那么我們?nèi)绾螌CU 護士的綜合能力進行評定？ 本研究將OSCE 臨床考試應(yīng)用ICU ?？谱o士培訓(xùn)考核中， 對32 名ICU ?？谱o士進行了簡化OSCE 考試，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以參加江蘇省危重癥?？谱o士培訓(xùn)的南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院基地的32 名學(xué)員為研究對象，男6 名，女26 名；年齡26～36(28.00 土3.27)歲；大專3 名，本科26 名，碩士3 名；護師9 名，主管護師22 名， 副主任護師1 名。 所有護士均在ICU 工作5 年以上， 接受基地統(tǒng)一ICU 理論知識及專業(yè)技能的培訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1 理論培訓(xùn) ICU 收治的危重病人往往基礎(chǔ)疾病多或者損傷器官多，不是單純單一病種，所以本次培訓(xùn)也分別邀請了各科的臨床醫(yī)療和護理專家擔任授課老師。 全體學(xué)員整個培訓(xùn)按人體組織七大系統(tǒng)（呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、運動系統(tǒng)）進行培訓(xùn)，針對各個系統(tǒng)的典型病種逐一講解。 另一方面針對危重病人搶救理論知識和急救流程、常見搶救藥物的藥理作用及注意事項等，基地也組織老師對學(xué)員進行了全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，著重模擬演練了病人發(fā)生各種風險的應(yīng)急預(yù)案[4]。

1.2.2 ?？撇僮髋c儀器使用培訓(xùn) 全體學(xué)員針對ICU常用護理技術(shù)操作和常用儀器開展了工作坊實物培訓(xùn)。具體工作坊培訓(xùn)內(nèi)容包括：心肺復(fù)蘇技術(shù)（CPR）、簡易呼吸球囊的使用，人工氣道的建立、氣道濕化與吸痰護理，床邊深靜脈穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡吸痰的配合等操作。 工作坊培訓(xùn)中要求每個學(xué)員獨立完成心電監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、血液透析機、心電圖機、震動排痰儀等儀器實物操作，確保每位學(xué)員都能達到熟練應(yīng)用的目標[5]。

1.2.3 培訓(xùn)形式 整體培訓(xùn)是由理論授課、 臨床技能操作示教(演示)和臨床實踐三部分組成。 其中80 個學(xué)時通過集中授課和自學(xué)相結(jié)合進行理論授課，學(xué)生的培訓(xùn)作業(yè)學(xué)員利用業(yè)余時間完成；30 學(xué)時進行臨床技能操作(演示)，通過現(xiàn)場示教和觀看操作視頻完成；臨床實踐兩周時間，以參加基地臨床科室護理工作進行臨床實踐為主。

1.3 考站設(shè)置 由江蘇省的護理學(xué)會專家及考核培訓(xùn)基地護理帶教負責人共同制定OSCE 考試的考核標準，具體包括：①編寫病例。 組織省危重癥基地教師和相關(guān)護理臨床專家，共同完成病例的編寫。 涉及危重病人日程護理（涉及吸痰、鼻飼、微量泵使用等）編寫25 例， 突發(fā)緊急狀況下的搶救護理15 例， 共40例。 病例內(nèi)容包括現(xiàn)病史、既往史、實驗室檢查（或體格檢查）結(jié)果、生活習(xí)慣、心理狀況等。 編寫完后再由專家組對其進行討論及調(diào)整， 保證每份病例信息簡潔明了，考點全面、難易適中。 ②選拔簡易標準化病人（Standard Patient，SP）。 利用南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院的一批高級模擬人作為SP 病人，高級模擬人連接電腦軟件可模擬冠心病發(fā)作、 消化性潰瘍出血、哮喘、痰堵、氣管切開、心臟驟停等設(shè)定情況。 ③站點設(shè)置。根據(jù)ICU 護士的臨床實際工作內(nèi)容，充分考慮人力、物力的合理利用，將考點集中整合，優(yōu)化設(shè)置為4站， 每個站點8 min, 第一站主要考核?？谱o士是否有能力對標準化病人做出專業(yè)的護理查體， 做出正確的護理診斷； 第二站主要考核?？谱o士針對護理診斷做出合理規(guī)范的護理操作； 第三站主要考核?？谱o士面對突發(fā)情況能否正確判斷及時搶救標準化病人； 第四站側(cè)重考核?？谱o士知識面的擴展儲備和溝通能力及是否體現(xiàn)人文關(guān)懷； 這次OSCE 考核雖然站點進行了簡化，但內(nèi)容完整。 ④制定統(tǒng)一的評價標準。 由參與考核的臨床護理專家和危重癥基地教師制訂評價大綱和評分標準， 并集中進行討論和修改。

1.4 評價指標 考官按省護理學(xué)會統(tǒng)一制定的評價標準為考生打分，滿分為100 分。 每站的考核內(nèi)容和重點不同，均設(shè)有相應(yīng)的評分標準。 具體站點分值見表1。

表1 ?？谱o士簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考站設(shè)置與分數(shù)

考生接受度調(diào)查：通過前期查閱文獻結(jié)合實際需要自行設(shè)計學(xué)員接受度調(diào)查問卷。該調(diào)查問卷的結(jié)構(gòu)效度為0.45，Cronbach’s α 系數(shù)為0.81。 問卷調(diào)查表包含12 道題目，涉及到7 大方面的內(nèi)容：①學(xué)員的年齡、性別、職稱能級等基本情況；②學(xué)員認為該OSCE 考核是否適應(yīng)臨床；③學(xué)員認為該OSCE 考核考站安排是否合理； ④學(xué)員認為該OSCE 考核時間是否合理；⑤學(xué)員認為該OSCE 考核是否反映綜合能力；⑥學(xué)員認為該OSCE 考核是否對每位考生公平；⑦學(xué)員認為該OSCE 考核是否值得推廣；該調(diào)查采取無記名填寫方式，發(fā)出的調(diào)查表當場回收，盡量避免考生有所顧忌填寫失真。本次調(diào)查共發(fā)放問卷32 份，回收有效問卷32 份，有效回收率為100.0%。 調(diào)查問卷中贊同支持率=同意率+基本同意率。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員在各站成績統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表2 學(xué)員在各站平均成績

2.2 學(xué)員對OSCE 考核模式的評價調(diào)查結(jié)果見表3。

表3 學(xué)員對OSCE 考核模式的評價調(diào)查結(jié)果（例）

3 討論

本次?？谱o士培訓(xùn)班的32 名學(xué)員均是由江蘇省的各級醫(yī)院選拔派送的骨干護士。 來自三級甲等醫(yī)院26 名（81.3%），學(xué)歷分布上本科28 名（87.5%），因此學(xué)員基礎(chǔ)水平較高， 通過6 個月系統(tǒng)的?？谱o士培訓(xùn)，學(xué)員對危重護理的專業(yè)知識整體掌握較好，所以學(xué)員及格率達到了96.8%。其中學(xué)員護理技術(shù)操作的成績率較高,可見第2 站：基礎(chǔ)操作得分（25.41±0.78 ）分；?？撇僮鞯梅郑?4.24 ± 0.81 ）分；這充分說明通過培訓(xùn)這批學(xué)員已具備嫻熟準確的實踐操作能力。 但在第4 站考核中也暴露出問題，多數(shù)學(xué)員的健康教育與溝通成績較低，得分在（9.15±1.92）分，分析其原因可能是兩方面： 一是學(xué)員首次面對標準化病人緊張，存在交流不暢。 二是受考點不同考官影響，溝通方法單一，不能“看人說話”。 有相關(guān)研究證實：OSCE 考核中學(xué)員的成績受主考老師和標準化病人的影響較大[6]，這也提示我們今后在?？谱o士培訓(xùn)中應(yīng)加強對學(xué)員護患溝通方法的培訓(xùn)和講解， 努力提高學(xué)員的溝通交流能力。

采取簡化版OSCE 臨床考試考核具有顯著臨床意義， 傳統(tǒng)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在臨床能力評定上作用斐然，卻因其硬件設(shè)備要求高，前期準備工作花費時間長，考試成本高和考試時間長，考生易疲勞等問題，制約了OSCE 臨床考試推行[7]。 我們根據(jù)護理臨床實際需求對OSCE 考試的內(nèi)容和程序進行簡化，合理減少站點數(shù)量，縮短考核時間，使之既適用于臨床基層醫(yī)院考試， 又補充了對護士實際處理突發(fā)事件應(yīng)對能力的考核， 通過各站點考核任務(wù)全面考察學(xué)員握的專科知識及技能。 通過本調(diào)查結(jié)果我們也得出簡化版OSCE 臨床考試對ICU 護士臨床技能的考察范圍更廣，考核成績更客觀，更全面，易得到了學(xué)員的認可[8]。

綜上所述， 簡化OSCE 考核可以真實客觀反映危重癥專科護士的理論知識和臨床操作技能的水平，同時對ICU 護士的團隊協(xié)作，應(yīng)變能力可以進行直觀評價。 在?？谱o士培養(yǎng)過程中通過結(jié)合OSCE考核模式，可以使培訓(xùn)更加注重實際效果，提高ICU專科護士的核心能力， 從而提升護士臨床綜合能力和搶救護理危重病人的水平。