不同治療時(shí)間窗對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期抗凝效果的影響

674100云南省麗江市人民醫(yī)院骨科，云南麗江

如今，我國(guó)已經(jīng)步入老年化社會(huì)，老年人隨年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)流失嚴(yán)重，加上骨小梁變小或被吸收，導(dǎo)致骨骼變性，因此老年人群發(fā)生骨折概率大大增加[1-2]。骨質(zhì)疏松與跌倒是導(dǎo)致老年人發(fā)生骨折的主要因素，其中最常見骨折為髖部骨折：股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折[3]。

為盡量避免老年髖部骨折患者發(fā)生靜脈血栓等并發(fā)癥，臨床上一直在不斷探索合適的治療手段，其中，早期手術(shù)治療已成為治療老年髖部骨折患者首選方案，但是有研究指出，在手術(shù)過程中老年髖部骨折患者容易發(fā)生下肢深靜脈血栓，因此對(duì)老年髖部骨折患者給予圍術(shù)期抗凝治療十分必要。

臨床上常見抗凝藥物包括低分子肝素、利伐沙班等，使用抗凝藥物治療能有效降低靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者治療安全性，但是針對(duì)老年髖部骨折患者抗凝治療時(shí)間窗尚且存在爭(zhēng)議。

為能夠進(jìn)一步了解不同時(shí)間窗對(duì)老年髖部骨折患者抗凝治療的影響，在本次研究中，選擇本院收治的80例患者進(jìn)行分組治療，為以后臨床工作提供參考。

資料與方法

2018年4月-2019年4月收治老年髖部骨折患者80例，根據(jù)不同治療時(shí)間窗分為A 組27例、B 組27例、C 組26例。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。A 組男17例，女10例；年齡63～76 歲，平均(68.7±3.2)歲；股骨頸骨折12例，股骨粗隆間骨折6例，股骨粗隆下骨折9例。B 組男18例，女9例；年齡62～77 歲，平均(68.8±3.4)歲；股骨頸骨折11例，股骨粗隆間骨折7例，股骨粗隆下骨折9例。C 組男18例，女8例；年齡63～78 歲，平均(68.5±3.5)歲；股骨頸骨折10例、股骨粗隆間骨折7例、股骨粗隆下骨折9例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心肺功能正常；③無精神障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心腦血管疾??；②術(shù)前休克、術(shù)前存在凝血功能障礙、存在凝血疾病既往史；③存在靜脈血栓既往史。

方法：①A 組實(shí)施急性期抗凝治療：在骨折后8 h 內(nèi)給予抗凝藥物。②B組實(shí)施術(shù)前抗凝治療：在骨折后8～12 h內(nèi)給予抗凝藥物。③C 組術(shù)后12 h 內(nèi)進(jìn)行抗凝治療。根據(jù)患者實(shí)際情況給予以下抗凝藥物：低分子肝素5 000 IU 進(jìn)行皮下注射，1 次/d；A、B 組術(shù)后12 h 停止使用，C 組在術(shù)后12 h 開始使用。出院后，給予拜阿司匹林進(jìn)行口服治療，1次/d，0.1 g/次，4周后停止用藥。

表1 三組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平比較(±s)

表1 三組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平比較(±s)

組別 n 時(shí)間 PT(s) APTT(s) TT(s) D-二聚體(mg/L)A組 27 入院時(shí) 11.35±0.23 31.15±2.13 18.53±1.57 11.43±1.64術(shù)前1 d 11.52±0.22 32.76±2.05 18.12±1.62 9.12±1.55術(shù)后1 d 11.66±0.21 33.69±2.39 17.41±1.33 8.23±1.83術(shù)后3 d 11.16±0.18 30.12±2.21 17.46±1.47 6.11±0.46 B組 27 入院時(shí) 11.54±0.24 31.12±2.22 17.68±1.36 11.47±1.67術(shù)前1 d 11.47±0.23 31.67±2.18 17.43±1.40 7.41±1.62術(shù)后1 d 11.64±0.24 33.72±2.29 17.41±1.65 6.30±0.84術(shù)后3 d 11.45±0.25 31.40±2.31 17.45±1.55 6.15±0.76 C組 27 入院時(shí) 11.62±0.22 31.65±2.30 17.66±1.86 11.46±1.87術(shù)前1 d 11.50±0.26 28.73±2.28 17.77±1.70 11.53±1.76術(shù)后1 d 12.63±0.16 33.68±2.27 16.45±1.48 8.15±1.10術(shù)后3 d 13.46±0.19 31.57±2.45 17.44±1.45 7.82±1.05

觀察指標(biāo)：觀察記錄三組老年髖關(guān)節(jié)骨折患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d 各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平，包括：活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、D-二聚體。并在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪，記錄三組患者深靜脈血栓發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

三組患者不同時(shí)間點(diǎn)凝血功能指標(biāo)水平比較：三組入院時(shí)PT、APTT、TT、D-二聚體指標(biāo)水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前1 d，三組PT水平降低，A、B 降低程度大于C 組；術(shù)后1 d，各組PT值均上升，但與入院時(shí)基本保持一致；術(shù)后3 d，C組PT值明顯高于A、B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前1 d，三組APTT值比較：A組＞B組＞C 組；術(shù)后1 d 三組APTT 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d，三組APTT 值水平比較分別為：A 組＜B 組＜C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組TT 值未發(fā)生明顯變化，術(shù)后1 d A、C組TT 值均降低，且C 組＜A 組＜B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組D-二聚體水平總體均呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，術(shù)后3 d A、B 組D-二聚體水平低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A、B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

三組患者術(shù)后3個(gè)月深靜脈血栓發(fā)生率比較：隨訪3個(gè)月A組深靜脈血栓發(fā)生率為0(0例)；B 組深靜脈血栓發(fā)生率為3.70%(1例)；C 組深靜脈血栓發(fā)生率為23.07%(6例)，C組＞B組＞A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

靜脈血栓是指靜脈內(nèi)血流循環(huán)受阻，發(fā)生異常凝聚，導(dǎo)致靜脈阻塞引發(fā)一系列不良反應(yīng)。在老年髖部骨折患者中，靜脈血栓為較常見并發(fā)癥，該疾病也是導(dǎo)致老年髖部骨折患者死亡的主要原因之一，因此需要對(duì)老年髖部骨折患者加強(qiáng)抗凝處理，降低靜脈血栓發(fā)生[4]。

本文中，對(duì)靜脈血栓患者80例進(jìn)行分組治療，了解不同治療時(shí)間窗在抗凝治療中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間窗實(shí)施抗凝治療會(huì)對(duì)患者凝血指標(biāo)水平產(chǎn)生一定影響。其中，PT、APTT、TT、D-二聚體指標(biāo)水平作為常見凝血指標(biāo)，分別反映出不同凝血系統(tǒng)狀態(tài)，其中PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)，APTT反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，TT 反映出原發(fā)性纖維溶系統(tǒng)，而D-二聚體則反映出繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。

本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)三組PT、APTT、TT、D-二聚體水平無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前1 d，三組PT 水平均降低、C 組APTT 值下降外，其余兩組APTT值均上升；術(shù)后1 d，三組PT、APTT 值均數(shù)上升；術(shù)后3 d，三組APTT 值均降低，A、B 組PT 值降低，C組PT值上升，高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示抗凝指標(biāo)時(shí)間窗對(duì)外源性、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)并無直接作用，其主要作用于纖溶系統(tǒng)。三組術(shù)后1 d TT 值比較，C 組＜A 組＜B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但術(shù)后3 d TT 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組D-二聚體指標(biāo)水平均呈現(xiàn)降低狀態(tài)，A、B 組降低程度大于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。D-二聚體水平升高意味患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)，該指標(biāo)水平對(duì)判斷血栓疾病具有重要意義。三組隨訪3 個(gè)月后深靜脈血栓發(fā)生率比較，C 組＞B 組＞A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示急性期進(jìn)行抗凝治療有助于改善患者凝血指標(biāo)水平，并降低靜脈血栓發(fā)生率。

綜上所述，不同治療時(shí)間窗對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后靜脈血栓形成存在一定影響，建議在急性期即開展抗凝治療，及時(shí)改善患者血流動(dòng)力學(xué)，避免靜脈血栓發(fā)生。