周同,胡雁,彭健,張曉菊,楊瑒,汪洋,顧文英
胃腸惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)已居世界惡性腫瘤首位,嚴重威脅人類健康和社會發(fā)展[1]?;熓俏改c惡性腫瘤患者綜合治療的重要組成部分,可以提高生存率,延長生存時間[2]。然而,患者健康狀況的下降、治療選擇的增加、治療的不良反應(yīng)、對疾病復(fù)發(fā)和死亡的擔(dān)憂以及與照顧者關(guān)系的改變都可能加劇患者的生理、心理和社會經(jīng)濟壓力,嚴重影響患者的軀體功能和生活質(zhì)量[3-4]。壓力與應(yīng)對模式指出,壓力源作用于個體后,能否產(chǎn)生壓力,主要取決于兩個重要的心理學(xué)過程,包括認知評價過程及應(yīng)對過程[5],因此有必要聚焦這兩個過程構(gòu)建針對性的干預(yù)方案。多學(xué)科團隊合作以多專業(yè)小組為基礎(chǔ),通過各學(xué)科人員相互協(xié)作而為患者提供全面、規(guī)范、系統(tǒng)的服務(wù)[6-7],有助于改善癌癥患者的健康結(jié)局[8-9]。本研究以壓力與應(yīng)對模式為理論基礎(chǔ),聚焦胃腸惡性腫瘤化療患者壓力管理問題,綜合相關(guān)證據(jù),構(gòu)建適用于胃腸惡性腫瘤化療患者的多學(xué)科合作心理社會干預(yù)方案,為臨床多學(xué)科合作的心理社會支持提供參考。
1.1一般資料 ①方案構(gòu)建小組。小組成員共5人,男1人,女4人;年齡23~52(32.8±11.6)歲。其中醫(yī)院2人,包括腫瘤內(nèi)科護士長、帶教護士各1人;學(xué)校3人,包括護理專業(yè)教授1人,護理學(xué)碩士2人。護理學(xué)教授負責(zé)方案構(gòu)建過程中的方法學(xué)問題及方案構(gòu)建;護理學(xué)碩士1人負責(zé)研究方案設(shè)計,文獻檢索、篩選、綜合及方案構(gòu)建;另1人負責(zé)協(xié)助文獻篩選、綜合及方案構(gòu)建;腫瘤內(nèi)科護理人員負責(zé)給予學(xué)科建議。②方案論證成員。專業(yè)人員納入條件:從事臨床腫瘤學(xué)、腫瘤護理學(xué)、循證護理學(xué)、社會工作學(xué)、精神心理學(xué)等領(lǐng)域的相關(guān)工作且有研究經(jīng)歷;工作年限≥5年?;颊呒{入條件:年齡≥18歲;臨床病理學(xué)確診為胃腸惡性腫瘤;確診惡性腫瘤時間≥3年;具有良好的語言溝通和理解能力;對該研究知情同意。共納入專家11人,男4人,女7人;年齡31~52(40.7±7.5)歲;學(xué)歷:本科2人,碩士3人,博士6人;專業(yè)領(lǐng)域從業(yè)年限7~30(17.0±7.9)年;胃腸腫瘤醫(yī)生1人(副主任醫(yī)師)、護理部主任1人(主任護師)、副主任1人(副主任護師)、腫瘤內(nèi)科護士長1人(主管護師)、腫瘤內(nèi)科帶教護士1人(主管護師)、姑息治療科醫(yī)生1人(主任醫(yī)師)、社工部社會工作者2人(副研究員1人、助理研究員1人)、護理學(xué)教授1人(教授)、精神心理方向教師2人(高級講師)。納入胃腸腫瘤患者1例,男,47歲,本科,確診為結(jié)腸癌41個月。
1.2方法
1.2.1確定焦點問題 研究者在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進行為期4個月的現(xiàn)場參與式觀察,了解臨床情景,提取臨床心理社會干預(yù)過程中的焦點問題,包括:患者的壓力主要來源于哪些方面?如何幫助患者減少癌癥診斷和治療過程中的壓力?患者有哪些層面的需求?如何發(fā)揮多學(xué)科團隊成員的作用?何時、何地、何人、何種方式向患者提供心理社會干預(yù)?
1.2.2證據(jù)檢索 采用PCC模式[10]確定胃腸惡性腫瘤壓力管理領(lǐng)域文獻范圍。P(Population,研究對象)為胃腸惡性腫瘤患者;C(Concept,核心概念)為壓力/應(yīng)對;C(Context,具體情形)不做限定。使用英文關(guān)鍵詞"gastrointestinal cancer/stress/coping",中文關(guān)鍵詞“胃腸惡性腫瘤/壓力/應(yīng)對”,系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫Cochrane Library,PubMed(Medline),PsycArticles(EBSCO),Web of Science核心集,EMbase(OVID),CINAHL(EBSCO),ProQuest Health & Medical Complete,知網(wǎng),萬方,生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫,維普,檢索時間為建庫至2018年12月。文獻納入標準:①納入人群包括胃腸惡性腫瘤患者,年齡≥18歲;②干預(yù)方案為壓力應(yīng)對干預(yù)方案;③納入文獻類型包括隨機對照試驗、類實驗性研究(包括非隨機對照研究和自身前后對照研究);④文獻語種包括中文、英文。
1.2.3文獻篩選和資料提取 由2名接受過循證護理課程的復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)碩士對文獻進行篩選和提取。提取內(nèi)容包括:作者、發(fā)表年份、國家和地區(qū)、研究目的、研究設(shè)計、干預(yù)情景、癌癥類型、研究人群、研究概念、干預(yù)類型、干預(yù)提供者、干預(yù)內(nèi)容(時間、頻率等)、結(jié)局指標、主要發(fā)現(xiàn)。根據(jù)確定的焦點問題對提取的資料進行分析、匯總。
1.2.4擬定方案初稿 由研究團隊成員對文獻內(nèi)容進行分析、比較、綜合與提煉,通過研究團隊討論,構(gòu)建多學(xué)科團隊,形成胃腸道惡性腫瘤患者多學(xué)科合作心理社會干預(yù)方案初稿。
1.2.5現(xiàn)場論證 12名論證成員對干預(yù)方案的合理性、可操作性、是否符合患者意愿、是否符合臨床情景進行評價,對每個維度從1~4分評分,同時對干預(yù)方案進行討論,最后形成胃腸惡性腫瘤化療患者心理社會干預(yù)方案終稿。
2.1納入文獻情況 最終納入文獻51篇,由于文獻干預(yù)內(nèi)容重復(fù)和本文篇幅限制,研究者僅列出部分代表性的文獻。干預(yù)內(nèi)容主要包括:評估患者情況[11-13]、給予情感支持[11-12,14-18]、引導(dǎo)積極面對[11-21]、鼓勵家庭和親友參與[11,16-17]、專業(yè)人員提供支持信息[11-12,14,16-25]、建立與同伴溝通的渠道[17-18,26-28]、放松訓(xùn)練[11,14,16-17,20,23,25,29-30]等。
2.2論證成員評分和建議 以壓力與應(yīng)對模式為框架,將提取的干預(yù)內(nèi)容按照“應(yīng)對方式”“社會支持”和“認知評價”進行分類,結(jié)合多學(xué)科團隊成員各自的學(xué)科專長,形成多學(xué)科合作的心理社會干預(yù)方案初稿并進行論證。12名論證成員均返回書面論證表,回收率為100%。論證成員打分情況見表1。
表1 現(xiàn) 場 論 證 評 分 表 分,
論證成員的建議主要有:調(diào)整健康宣教的內(nèi)容使患者更容易接受和理解,明確多學(xué)科團隊的資質(zhì),幫助患者明確與多學(xué)科成員溝通的方式,保證多學(xué)科成員的參與度,向患者提供個性化的支持信息,保證問題解答的專業(yè)性,幫助患者明確自身需求,設(shè)定有限的認知改變目標,康復(fù)患者志愿者分享的適宜性等。
2.3多學(xué)科合作心理社會干預(yù)方案 根據(jù)論證成員的意見進行修改,最終形成心理社會干預(yù)方案終稿,具體內(nèi)容見表2。為確保每例患者均能接收到多學(xué)科合作的心理社會干預(yù),干預(yù)形式除集體授課、團體活動、個體干預(yù)、座談會和一對一咨詢外,還包括微信推送以及紙質(zhì)版心理社會干預(yù)資源手冊干預(yù)。每次完成現(xiàn)場干預(yù)后,研究者整理講座和活動內(nèi)容進行微信推送。研究者在干預(yù)開始前向患者發(fā)放胃腸腫瘤化療科普手冊。
表2 胃腸惡性腫瘤化療患者多學(xué)科合作心理社會干預(yù)方案
3.1以壓力與應(yīng)對模式為理論依據(jù),構(gòu)建過程嚴謹 目前國內(nèi)針對胃腸惡性腫瘤患者的心理社會干預(yù)多無相關(guān)理論框架,本研究采用Lazarus的壓力與應(yīng)對模式[5]為方案構(gòu)建的理論框架。根據(jù)模式中前期相關(guān)因素、前期適應(yīng)反應(yīng)與后期適應(yīng)反應(yīng)三者之間的關(guān)系,對影響反應(yīng)的中介因素,即應(yīng)對方式、社會支持和認知評價進行干預(yù)[31]。認知評價一般受個人因素、社會因素和疾病相關(guān)因素的影響,幫助患者確定壓力源、重新思考壓力有助于改善患者對應(yīng)激水平的適應(yīng)反應(yīng)。同時,向患者提供應(yīng)對資源包括改善自身健康狀況、轉(zhuǎn)變態(tài)度、提高解決問題的能力和社會支持,有助于提高患者的各種社會能力和身心健康。
3.2多學(xué)科干預(yù)團隊的成員參與方案的構(gòu)建和論證,有利于方案的執(zhí)行 癌癥患者的心理社會問題受到多方面的影響,需要多學(xué)科專家進行協(xié)作。研究表明,多學(xué)科團隊間相互協(xié)調(diào),既有助于提高專業(yè)人員的工作積極性、也有助于改善患者健康結(jié)局[32-33]。本方案在多學(xué)科團隊成員的共同參與下完成,方案構(gòu)建階段邀請臨床工作人員提出學(xué)科建議,方案論證階段采用現(xiàn)場論證法對形成的心理社會干預(yù)方案初稿進行論證,多學(xué)科成員對方案的合理性、可操作性、是否符合患者意愿、是否符合臨床情景等方面進行評價和討論,從而使最終的心理社會干預(yù)方案更加完善。多學(xué)科成員既是干預(yù)方案的構(gòu)建者、論證者,也是后期方案的實踐者,有助于提升方案實施的可行性。
3.3新媒體與傳統(tǒng)心理社會干預(yù)相結(jié)合,有利于滿足不同患者的需求 線下面對面的心理社會干預(yù)可以改善患者的負性情緒,提高患者的適應(yīng)水平、應(yīng)對能力和生活質(zhì)量。但是,研究者在參與式觀察過程中發(fā)現(xiàn),部分患者可能會由于時間沖突、地域限制、身體狀況等原因無法全程參與線下干預(yù),進而影響干預(yù)效果。此外,不同年齡層次的患者期望獲得支持的途徑并不完全相同[34]。因此,本研究在構(gòu)建干預(yù)方案的過程中,考慮臨床的實際情況,結(jié)合專業(yè)人員的建議和患者的意愿,采用新媒體與傳統(tǒng)心理社會干預(yù)相結(jié)合的方式向患者提供支持。新媒體不受時間、空間等的限制,更方便患者獲取信息,使得心理社會干預(yù)的形式更加多樣化。在本方案中,患者可以通過多學(xué)科成員的線下面對面的指導(dǎo)了解疾病相關(guān)知識和壓力應(yīng)對技巧,也可以在無法參與線下活動時,通過閱讀微信推送、紙質(zhì)版干預(yù)手冊的方式接受相關(guān)心理社會支持,還可以借助電話、微信等工具以一對一的形式尋求多學(xué)科成員的幫助,通過“線上+線下”結(jié)合的方式滿足自身的需求。
本研究以壓力與應(yīng)對模式為框架形成的多學(xué)科合作的胃腸惡性腫瘤化療患者心理社會干預(yù)方案,為臨床多學(xué)科成員的合作提供了參考。后期將進行干預(yù)方案的臨床適用性調(diào)整和效果評價,以期尋求多學(xué)科照顧團隊資源利用最大化的途徑。