新型中央孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后前房角的變化

馬春霞，李文靜，高曉唯

0引言

近些年隨著電子產(chǎn)品的普及，高度近視的發(fā)病率逐年升高，對(duì)于高度近視患者而言，角膜屈光手術(shù)受到了限制[1]，而有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)打破了角膜屈光手術(shù)的限制，可以矯正到-18.00D，特別是-12.00D以上的高度近視[2]。隨著ICL在設(shè)計(jì)、功能、材料等方面的不斷改進(jìn)，尤其是新型中央孔型后房型人工晶狀體(ICL V4c)的誕生，通過(guò)中央孔引流房水，避免損傷自身虹膜的前提下降低了瞳孔阻滯引起的青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥的發(fā)生，且具有更好的組織相容性。然而ICL V4c植入術(shù)是將有屈光度數(shù)的人工晶狀體植入后房睫狀溝，對(duì)眼前段的解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定影響，可能會(huì)因房角變小對(duì)房水引流產(chǎn)生影響，進(jìn)一步引起眼壓升高等一系列問(wèn)題，故需要對(duì)房角等眼前節(jié)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行深入研究。本文應(yīng)用高分辨率相干光斷層掃描(Cirrus HD-OCT)觀察ICL V4c植入術(shù)后前房角解剖結(jié)構(gòu)的變化，以評(píng)價(jià)其安全性和穩(wěn)定性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性臨床研究。選擇2018-06/2019-01行ICL V4c植入術(shù)的患者150例300眼，其中男80例160眼，女70例140眼，年齡18～48歲。術(shù)前等效球鏡度數(shù)-5.00～-18.00D。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光度數(shù)穩(wěn)定2a以上；(2)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度≥2 500個(gè)/mm2；(3)角膜透明；(4)眼壓<21mmHg(1mmHg=0.113kPa)；(5)術(shù)前對(duì)手術(shù)有合理的預(yù)期值且理解手術(shù)可能的并發(fā)癥；(6)停戴軟性角膜接觸鏡1wk以上，停戴硬性角膜接觸鏡4wk以上；(7)中央前房深度≥2.8mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瞳孔直徑>7.5mm；(2)合并其它眼部疾??；(3)瘢痕體質(zhì)、全身膠原性疾病等患者。所有患者均知曉手術(shù)過(guò)程并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)論證和批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者均于術(shù)前常規(guī)行裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)及眼底檢查、裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、睫狀肌麻痹驗(yàn)光及主覺(jué)驗(yàn)光、角膜地形圖、OQASTMⅡ檢查、HD-OCT(黃斑、視盤(pán)、房角檢查)、Orbscan、超聲生物顯微鏡(UBM)、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)等檢查。

1.2.2手術(shù)操作術(shù)前3d常規(guī)預(yù)防性抗生素鹽酸左氧氟沙星眼藥水點(diǎn)眼4次/d，3d。術(shù)前常規(guī)清潔術(shù)眼并用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，術(shù)眼用5g/L鹽酸丙美卡因局部麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，沖洗結(jié)膜囊后沿角膜緣顳側(cè)行角膜隧道切口，經(jīng)角膜隧道切口緩慢將STAAR折疊式人工晶狀體(ICL V4c)植入睫狀溝，將黏彈劑由角膜隧道切口前方注入，調(diào)節(jié)人工晶狀體至光學(xué)中心居中，若為散光型晶狀體則調(diào)節(jié)軸位正確。吸出黏彈劑，水封密切口，術(shù)畢將抗生素眼膏涂至結(jié)膜囊。該組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

1.2.3前房角相關(guān)參數(shù)測(cè)量使用HD-OCT收集前房角相關(guān)參數(shù)，被檢查者取坐位，下頜置于下頜托上，調(diào)整眼部位置，受檢者可看到瞄準(zhǔn)光的掃描方向，調(diào)整虹膜視口中可見(jiàn)的眼睛區(qū)域直到虹膜明確對(duì)焦，然后使用控件進(jìn)行粗調(diào)移動(dòng)頜托，直到角鞏膜交界處出現(xiàn)在視野中為止，將掃描對(duì)準(zhǔn)所需的角鞏膜緣位置，進(jìn)行掃描。首先檢查每眼顳側(cè)、鼻側(cè)2個(gè)象限房角并拍照，各方位至少取3張清晰圖像，每張圖測(cè)量3次取平均值并記錄用儀器自帶圖像分析軟件測(cè)量房角相關(guān)參數(shù)；然后位于瞳孔區(qū)，對(duì)受檢者每一眼進(jìn)行3次測(cè)量取平均值。前房角結(jié)構(gòu)參數(shù)包括：房角開(kāi)放距離500(angle opening distance at points 500 microm，AOD500)、房角開(kāi)放距離750(angle opening distance at points 750 microm，AOD750)、小梁虹膜面積500(trabecular-iris angle at points 500 microm，TISA500)、小梁虹膜面積750(trabecular-iris angle at points 750 microm，TISA7500)、鞏膜距角度(scleral spur angle，SSA)，見(jiàn)圖1。所有檢查均由同一檢查者完成。

圖1 HD-OCT房角掃描圖 以鞏膜突(A點(diǎn))為頂點(diǎn)，其前500μm處小梁網(wǎng)上的一點(diǎn)(C點(diǎn))、750μm處小梁網(wǎng)上的一點(diǎn)(E點(diǎn))，分別在A、C、E點(diǎn)垂直于角膜作一直線與虹膜相交(即B點(diǎn)、D點(diǎn)、F點(diǎn))。AOD500：房角開(kāi)放距離500，C和D之間的距離；AOD750：房角開(kāi)放距離750，E和F之間的距離；TISA500：小梁虹膜面積500，經(jīng)過(guò)A、C、D和B點(diǎn)形成閉合圈的各條邊組成多邊形的區(qū)域面積；TISA750：小梁虹膜面積750，經(jīng)過(guò)A、C、D、B和C、E、F、D點(diǎn)形成閉合圈的各條邊組成兩個(gè)四邊形的面積之和；SSA：鞏膜距角度，由CAD形成的角度測(cè)量，即在CA線和AD線相交處測(cè)量的角度。

1.2.4術(shù)后用藥及隨訪術(shù)后采用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼1wk，4次/d；妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)術(shù)眼4wk，第1wk 4次/d，其后每周遞減1次；復(fù)方托吡卡胺滴眼液4wk，1次/晚。術(shù)后定期檢查患者屈光度(球鏡度、柱鏡度、等效球鏡度數(shù))、視力(UCVA、BCVA)、眼壓，角膜地形圖，并用HD-OCT檢查相關(guān)房角參數(shù)等檢查，同一檢查均由同一操作者進(jìn)行檢查。

2結(jié)果

2.1視力和眼壓及拱高變化術(shù)后1d，1、3、6mo，1a的UCVA(LogMAR視力)均優(yōu)于術(shù)前UCVA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的視力兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前術(shù)后各時(shí)間眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1d，患者有7眼眼壓升高，經(jīng)降眼壓處理后恢復(fù)正常，術(shù)后3mo查眼壓分別為17、18、13、14、16、15、17mmHg，其余未見(jiàn)眼壓升高。術(shù)后拱高呈逐漸降低趨勢(shì)，術(shù)后6mo，1a較術(shù)后1d，1、3mo拱高明顯降低，分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1a拱高較術(shù)后6mo略降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 ICL V4c植入前后視力、眼壓及術(shù)后拱高的變化

2.2前房角變化

2.2.1房角開(kāi)放距離500本研究結(jié)果顯示，術(shù)后鼻側(cè)、顳側(cè)AOD500值較術(shù)前相比呈明顯減小趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=108.256、102.68，均P<0.01)，術(shù)后1d，1、3mo AOD500逐漸降低，兩兩比較均有差異(P<0.05)，術(shù)后6mo，1a分別與術(shù)后1d，1mo相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3、6mo，1a的AOD500值兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、3，圖2。

表2 ICL V4c植入前術(shù)后鼻側(cè)前房角參數(shù)變化

表3 ICL V4c植入前術(shù)后顳側(cè)前房角參數(shù)變化

圖2 ICL V4c植入前后鼻側(cè)、顳側(cè)AOD500的變化。

2.2.2房角開(kāi)放距離750本研究結(jié)果顯示，術(shù)后鼻側(cè)、顳側(cè)的AOD750值較術(shù)前相比呈明顯減小趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=112.342、548.47，均P<0.01)，術(shù)后1d，1、3mo AOD750逐漸降低，兩兩比較均有差異(P<0.05)，術(shù)后6mo，1a分別與術(shù)后1d，1mo相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后3、6mo，1a的AOD750值兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、3，圖3。

圖3 ICL V4c植入前后鼻側(cè)、顳側(cè)AOD750的變化。

2.2.3小梁虹膜面積500本研究結(jié)果顯示，術(shù)后鼻側(cè)、顳側(cè)的TISA500值較術(shù)前相比呈明顯減小趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=164.856、93.37，均P<0.01)，術(shù)后1d，1、3mo TISA500逐漸降低，兩兩比較均有差異(P<0.05)，術(shù)后6mo，1a分別與術(shù)后1d，1mo相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3、6mo，1a的TISA500值兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、3，圖4。

圖4 ICL V4c植入前后鼻側(cè)、顳側(cè)TISA500的變化。

2.2.4小梁虹膜面積750本研究結(jié)果顯示，術(shù)后鼻側(cè)、顳側(cè)的TISA750值較術(shù)前相比呈明顯減小趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=316.549、316.549，均P<0.01)，術(shù)后1d，1、3mo TISA750逐漸降低，兩兩比較均有差異(P<0.05)，術(shù)后6mo，1a分別與術(shù)后1d，1mo相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3、6mo，1a的TISA750值兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、3，圖5。

圖5 ICL V4c植入前后鼻側(cè)、顳側(cè)TISA750的變化。

2.2.5鞏膜距角度本研究結(jié)果顯示，術(shù)后鼻側(cè)、顳側(cè)的SSA值較術(shù)前相比呈明顯減小趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=115.338、117.698，均P<0.01)，術(shù)后1d，1、3mo SSA逐漸降低，兩兩比較均有差異(P<0.05)，術(shù)后6mo，1a分別與術(shù)后1d, 1mo相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3、6mo，1a的SSA值兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、3,圖6。

圖6 ICL V4c植入前后鼻側(cè)、顳側(cè)SSA的變化。

3討論

目前ICL植入術(shù)是目前矯正中高度近視的重要手段之一，相對(duì)于角膜屈光手術(shù)，以其良好的安全性、穩(wěn)定及可逆性顯示出了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3-5]，它不切削自身角膜，同時(shí)保留了自身晶狀體的調(diào)節(jié)性。尤其是最新一代ICL V4c的誕生，通過(guò)中央孔引流房水，解決了傳統(tǒng)ICL術(shù)前需行虹膜周切術(shù)的缺點(diǎn)，減少了自身眼結(jié)構(gòu)的損傷，已有大量研究證明ICL植入能有效地改善患者術(shù)后視力及視覺(jué)質(zhì)量[6-7]。但是ICL植入眼內(nèi)后，袢腳固定于后房睫狀溝，難免與虹膜后表面進(jìn)行接觸，對(duì)虹膜產(chǎn)生機(jī)械性的前推作用[8]，因此術(shù)前對(duì)房角結(jié)構(gòu)的檢查對(duì)于術(shù)后的安全性至關(guān)重要。本研究主要對(duì)ICL V4c植入術(shù)后患者的房角參數(shù)進(jìn)行研究。目前可測(cè)量術(shù)后房角的常用設(shè)備有OCT、超聲生物顯微鏡(UBM)及Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)。UBM檢查較全面，但為接觸性檢查儀器，對(duì)于術(shù)后早期患者并不適用[9]，Pentacam對(duì)于全周房角測(cè)量結(jié)果容易出現(xiàn)誤差。本研究采用的HD-OCT是一種利用光學(xué)對(duì)眼組織進(jìn)行橫斷面掃描的新型技術(shù)，具有更高的掃描速率和時(shí)間，可以有效地測(cè)量前房角開(kāi)放程度及前房角病變成像，因其對(duì)組織可進(jìn)行非接觸性的、高分辨率的檢測(cè)而被廣泛應(yīng)用[10]。

前房角作為評(píng)估發(fā)生青光眼危險(xiǎn)因素及眼前節(jié)變化的重要依據(jù)，有研究報(bào)道稱(chēng)，ICL V4植入術(shù)后前房角變窄，術(shù)后隨訪1a的結(jié)果顯示：術(shù)后前房角寬度>30°的手術(shù)眼平均為 55.8%，且小梁虹膜夾角在鐘表位12∶00、3∶00、6∶00、9∶00位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示了一定的穩(wěn)定性[11]。本研究以HD-OCT對(duì)ICL V4c植入術(shù)前后的前房角進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)AOD500、AOD750、TISA500、TISA750、SSA術(shù)后1d，1、3、6mo，1a各房角參數(shù)均較術(shù)前顯著減小。朱浩斌等[12]用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量3∶00、9∶00位的ACA大小，3∶00位ACA寬度術(shù)后4.3±3.2mo較術(shù)前減小36.54%，9∶00位ACA寬度術(shù)后ACA較術(shù)前減小36.74%，均較術(shù)前顯著變小，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示無(wú)論顳側(cè)，還是鼻側(cè)術(shù)后AOD500、AOD750、TISA500、TISA750、SSA術(shù)后1d，1、3mo的各房角參數(shù)均顯著下降，而在術(shù)后3mo后逐漸處于穩(wěn)定。對(duì)于術(shù)后房角變化的穩(wěn)定期各個(gè)研究報(bào)道不一：有研究[13]結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICL V4c植入術(shù)后1mo出現(xiàn)明顯的角度狹窄，在術(shù)后2a仍保持穩(wěn)定；Eissa等[14]還描述了ICL V4c植入后房角由術(shù)前40.1°±5.5°至術(shù)后1mo降至25.3°±5.3°，術(shù)后18mo穩(wěn)定。按照Shaffer分級(jí)[15]寬角大于20°，無(wú)潛在的房角關(guān)閉的可能；窄角小于20°，會(huì)發(fā)生房角關(guān)閉的風(fēng)險(xiǎn)，因此有研究建議術(shù)前前房角度小于30°作為ICL植入手術(shù)的禁忌證，前房角度大于40°作為手術(shù)適應(yīng)證[12]。Fernndez-Vigo等[16]用OCT對(duì)27例54眼的ICL V4c植入術(shù)的患者觀察2a發(fā)現(xiàn)鼻、顳、下象限小梁-虹膜夾角(trabecular-iris angle，TIA)變窄39%～41%，AOD500鼻、顳、下象限由術(shù)前813.4±237.6、845.1±305.4和836.2±36.4μm至術(shù)后1mo變?yōu)?84.2±156.8、354.7±173.4、400.6±136.2μm，2a后為390.1±166.5、354.1±151.9、402±125.3μm，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1mo房角明顯變窄，2a房角變窄穩(wěn)定。

ICL后表面到晶狀體前囊前表面的距離稱(chēng)為晶狀體的拱高，拱高是ICL植入術(shù)后影響視覺(jué)質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，拱高過(guò)低，人工晶狀體與自身晶狀體前囊接觸、導(dǎo)致晶狀體混濁的發(fā)生，拱高過(guò)高，可將虹膜前推，阻礙房水流出，而致眼壓升高[17]。本研究對(duì)ICL V4c植入術(shù)后隨訪1a的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后前6mo內(nèi)拱高下降幅度明顯，6mo后處于穩(wěn)定狀態(tài)，與Alfonso等[18]研究結(jié)果不同，可能與隨訪時(shí)間不同有關(guān)。而Kojima等[19]對(duì)植入ICL術(shù)后36眼的拱高變化發(fā)現(xiàn)，早期拱高越高，之后拱高減少越明顯。影響拱高變化量的因素有瞳孔直徑、白到白距離、ICL度數(shù)和ICL長(zhǎng)度等因素，而拱高的變化對(duì)房角產(chǎn)生一定的影響。

本次研究中有7眼眼壓升高，經(jīng)降眼壓處理后控制在正常范圍，其余眼壓均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后早期(24h內(nèi))眼壓升高多與黏彈劑殘留有關(guān)，中遠(yuǎn)期的眼壓升高多與房角變窄有關(guān)。我們研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后房角雖然較術(shù)前減小，但未見(jiàn)到房角關(guān)閉，眼壓也在正常范圍內(nèi)，與術(shù)前眼壓相比無(wú)明顯變化，說(shuō)明手術(shù)雖然改變了房角形態(tài)，但并未影響房水的循環(huán)。

綜上所述，HD-OCT客觀、快速、定量地評(píng)估房角結(jié)構(gòu)，可以作為ICL植入術(shù)后隨訪的常規(guī)檢查手段，而且可以多次重復(fù)測(cè)量。我們認(rèn)為術(shù)后房角應(yīng)該是變化的過(guò)程，而不是一個(gè)恒定的值。我們的研究結(jié)果提示ICL V4c植入術(shù)后各房角參數(shù)顯著變小，本研究的不足之處在于術(shù)后隨訪時(shí)間較短，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)期預(yù)后仍然需要長(zhǎng)期觀察隨訪。