疏通矯正手法對(duì)cblC型甲基丙二酸尿癥患兒功能的效果

鄭宏，梁瑞星，陸相朋，張建奎，王怡珍，謝克功，靳輝，郭素真，趙書(shū)營(yíng)，張弛，李曉孟，毛馨，孫金龍，李華偉，馮斌，馬丙祥

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州市 450000；2.濮陽(yáng)市中醫(yī)院，河南濮陽(yáng)市457001

甲基丙二酸尿癥(methylmalonic aciduria,MMA)又稱(chēng)為甲基丙二酸血癥，是我國(guó)最常見(jiàn)的有機(jī)酸代謝病，發(fā)病率約為1/26 000。河南省新生兒篩查中心統(tǒng)計(jì)顯示，新生兒患病率高達(dá)1/6032[1]。MMA 是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶活性部分或完全缺乏，輔酶腺苷鈷胺素轉(zhuǎn)運(yùn)或合成缺陷所致，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與MUT、MMAA、MMAB、MMADHC、MMACHC、LMBRD1、ABCD4、HCFC1等基因突變相關(guān)，分別導(dǎo)致MCM、cblC、cblD、cblF、cblJ、cblX 蛋白功能缺陷。cblC 型MMA 由于染色體1p34.1 上的MMACHC基因突變引起腺苷鈷胺素和甲基鈷胺素合成減少，導(dǎo)致機(jī)體甲基丙二酸、甲基枸櫞酸、3-羥基丁酸等中間代謝產(chǎn)物異常蓄積，造成多個(gè)臟器功能損害；同時(shí)血中同型半胱氨酸異常增高，伴隨蛋氨酸水平降低，即MMA 并發(fā)高同型半胱氨酸血癥[2-3]。在我國(guó)，合并型MMA 約占70.5%，其中cblC 型占合并型MMA 的94.7%[4]。

cblC 型MMA 患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，多以慢性神經(jīng)系統(tǒng)損害為主；早期診斷、早期藥物治療以及預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵[5-6]。盡管很多MMA 患兒得到早期診斷及規(guī)范治療，長(zhǎng)期預(yù)后仍不能令人滿意，多數(shù)表現(xiàn)出不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)障礙、智力障礙、癲癇等，影響患兒的長(zhǎng)期生活質(zhì)量，并給家庭、社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[7-8]。目前，對(duì)MMA 的研究主要集中于病例報(bào)道、臨床特征、發(fā)病機(jī)制等[9-11]。本研究觀察疏通矯正手法聯(lián)合常規(guī)藥物治療對(duì)cblC 型MMA患兒神經(jīng)心理發(fā)育的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年10 月至2018 年10 月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童康復(fù)中心門(mén)診及住院的cblC 型MMA患兒為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血氨基酸及肉堿譜分析、尿有機(jī)酸分析、血同型半胱氨酸以及基因檢測(cè)明確診斷為cblC型MMA；②中醫(yī)診斷屬“五遲”“五軟”“五硬”“胎怯”“癡呆”；③3～36 月齡；③中文版Griffiths 發(fā)育量表(Griffiths Development Scales-Chinese,GDS-C)總發(fā)育商＜75 分；④患兒家屬或監(jiān)護(hù)人知情同意，接受既定的治療方案及要求，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥；②并發(fā)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、抽搐發(fā)作、呼吸困難、意識(shí)障礙等急性發(fā)作癥狀；③強(qiáng)烈抵抗，持續(xù)哭鬧不止，不能配合治療；④各種原因?qū)е碌馁Y料收集不完整。

將符合條件的72 例患兒按照納入時(shí)間順序編號(hào)，根據(jù)家屬或監(jiān)護(hù)人是否同意疏通矯正手法治療分為對(duì)照組(n=36)和試驗(yàn)組(n=36)。最終對(duì)照組完成30例，均為門(mén)診患兒，其中男性21 例，女性9 例，平均年齡(12.33±8.77)個(gè)月；試驗(yàn)組完成31例，其中男性16例，女性15 例，平均年齡(16.95±11.11)個(gè)月。兩組性別(χ2=2.160,P=0.142)、年齡(t=1.801,P=0.077)比較均無(wú)顯著性差異。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

肌肉注射維生素B12，每次0.5～1.0 mg，根據(jù)病情，每周1～3次；口服左卡尼汀口服液50～200 mg/kg，亞葉酸鈣5～25 mg，甜菜堿250～500 mg/kg，每天1次。共15周。

1.2.2試驗(yàn)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用疏通矯正手法，包括循經(jīng)推按、穴位點(diǎn)壓、異常肌肉按摩、姿勢(shì)矯正等手法，根據(jù)證候選擇使用。

1.2.2.1心脾兩虛證

①循經(jīng)推按：自上而下順經(jīng)推腰背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，自下而上推督脈，每次3 min。②穴位點(diǎn)按：取心俞、脾俞、胃俞、神門(mén)、膻中、足三里、百會(huì)、四神聰。配穴：語(yǔ)言落后加啞門(mén)、通里、廉泉；流涎加地倉(cāng)、頰車(chē)、承漿等穴。每穴點(diǎn)按3 min。③異常肌肉按摩：手掌拍打、指尖叩擊腰椎到骶椎兩側(cè)的肌肉、四肢肌肉松軟部位，以提高肌力，矯正膝過(guò)伸、足外翻等異常姿勢(shì)。④姿勢(shì)矯正：采用軀干伸展法，患兒取坐位，醫(yī)師坐于患兒背后，兩手握住肩關(guān)節(jié)使肩外旋，并緩慢用力后拉，使軀干保持背伸。

1.2.2.2脾腎兩虛證

①循經(jīng)推按：自上而下推腰背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，自下而上推督脈，每次3 min。②穴位點(diǎn)按：取腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、肝俞、脾俞、胃俞、關(guān)元、氣海、足三里、曲池。配穴：智力落后加百會(huì)、四神聰、腦空、腦戶等。每穴點(diǎn)按1～3 min。異常肌肉按摩、姿勢(shì)矯正操作同心脾兩虛證。

每次30 min，每天1 次，每周連續(xù)6 d。4 周為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束休息1 周，再繼續(xù)下一療程，共治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后GDS-C發(fā)育商情況，包括領(lǐng)域A(粗大運(yùn)動(dòng))、領(lǐng)域B(個(gè)人與社會(huì))、領(lǐng)域C(聽(tīng)力與言語(yǔ))、領(lǐng)域D(手眼協(xié)調(diào))、領(lǐng)域E(操作)和總發(fā)育商。

記錄治療前后患兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

對(duì)照組36例均為門(mén)診患兒，因出現(xiàn)急性腎炎退出試驗(yàn)1 例，因治療過(guò)程中并發(fā)腦積水轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院行腦積水引流術(shù)3 例，主動(dòng)要求退出2 例，共脫落6 例，完成30 例；其中心脾兩虛證26 例，脾腎兩虛證4 例。試驗(yàn)組36 例中，門(mén)診患兒25 例，住院患兒11 例；因治療過(guò)程中并發(fā)腦水腫轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院行腦積水引流術(shù)2 例，未完成規(guī)定療程3 例，共脫落5 例，完成31 例；其中心脾兩虛證28例，脾腎兩虛證3例。

2.2 GDS-C評(píng)分

治療前，兩組間各領(lǐng)域和總發(fā)育商均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組內(nèi)各領(lǐng)域發(fā)育商和總發(fā)育商均顯著升高(P＜0.05)；試驗(yàn)組領(lǐng)域A、B 和D 以及總發(fā)育商均高于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組領(lǐng)域C 和E 無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1～表6。

2.3 體格發(fā)育情況

治療后，試驗(yàn)組身長(zhǎng)大于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組間體質(zhì)量和頭圍無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表7。

表1 兩組治療前后GDS-C中領(lǐng)域A評(píng)分比較

表2 兩組治療前后GDS-C中領(lǐng)域B評(píng)分比較

表3 兩組治療前后GDS-C中領(lǐng)域C評(píng)分比較

表4 兩組治療前后GDS-C中領(lǐng)域D評(píng)分比較

表5 兩組治療前后GDS-C中領(lǐng)域E評(píng)分比較

表6 兩組治療前后GDS-C中總發(fā)育商比較

表7 兩組治療后體格發(fā)育情況比較

3 討論

全面發(fā)育遲緩主要是指在2 個(gè)或2 個(gè)以上的發(fā)育能區(qū)明顯延遲(低于同齡人2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)，包括大運(yùn)動(dòng)或精細(xì)運(yùn)動(dòng)、說(shuō)話/語(yǔ)言、認(rèn)知、社會(huì)/個(gè)性、日?；顒?dòng)能力等多個(gè)方面[12]。cblC 型MMA 患兒發(fā)育遲緩主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、認(rèn)知功能障礙、言語(yǔ)障礙等[11]。Rosenblatt等[13]對(duì)44例早發(fā)型cblC型MMA患兒神經(jīng)發(fā)育狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，64%患兒存在全面性發(fā)育遲緩。Guigonis 等[14]隨訪澳大利亞學(xué)齡期cblC 型MMA患兒2 例，神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)估顯示兩例均存在全面發(fā)育遲緩，并隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸加重。Weisfeld-Adams 等[15]研究顯示，通過(guò)新生兒篩查確診的12 例cblC型MMA 患兒存在全面性發(fā)育遲緩，以運(yùn)動(dòng)方面最明顯。本課題組前期對(duì)86 例2 個(gè)月～5 歲MMA 患兒進(jìn)行Gesell 發(fā)育評(píng)估發(fā)現(xiàn)[16]，58%患兒存在中重度發(fā)育缺陷，不同年齡組神經(jīng)發(fā)育能區(qū)損害稍有不同，小于6月齡患兒以運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性能區(qū)缺陷為主，大于6 月齡患兒以語(yǔ)言、適應(yīng)性、個(gè)人-社交能區(qū)缺陷為主。Ktena 等[17]發(fā)現(xiàn)，MMA 患者在活動(dòng)、自我護(hù)理和學(xué)習(xí)等基本活動(dòng)方面受到一些限制，早期評(píng)估、轉(zhuǎn)診和實(shí)施個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練能顯著提高患者日常生活能力，改善生活質(zhì)量。目前我國(guó)對(duì)MMA 患兒的康復(fù)治療研究尚在起步階段，相關(guān)研究報(bào)道少見(jiàn)。

中醫(yī)依據(jù)本病臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)將其歸屬于“五遲”“五軟”“胎怯”“癡呆”等范疇。但目前對(duì)于本病的中醫(yī)病因病機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。前期我們對(duì)MMA 發(fā)育遲緩患兒中醫(yī)四診信息進(jìn)行證素特點(diǎn)、證型分類(lèi)及分布規(guī)律分析，發(fā)現(xiàn)心脾兩虛證占30.3%(49/162)、脾腎兩虛證占29.6%(48/162)[18]。本病病因多為先天稟賦不足及后天脾胃失調(diào)，導(dǎo)致心脾腎虧虛，精氣血不足，腦髓失充、筋肉失養(yǎng)，引起患兒出現(xiàn)立遲、行遲、語(yǔ)遲，頭項(xiàng)軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟以及智力障礙的表現(xiàn)。其病位在腦，涉及心、脾、腎?！疤搫t補(bǔ)之”，補(bǔ)益后天以滋養(yǎng)先天。脾為后天之本，主肌肉、四肢，與胃相表里，脾失運(yùn)化則氣血化生無(wú)源，肌肉軟弱無(wú)力。足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)為表里經(jīng)，足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，主宗筋，“陽(yáng)明虛則宗筋縱”。陽(yáng)明與四肢不用的關(guān)系甚為密切，肌肉、四肢的正?；顒?dòng)必須受到陽(yáng)明經(jīng)氣的充養(yǎng)。取陽(yáng)明經(jīng)穴有健脾益氣以化生氣血，疏通經(jīng)絡(luò)以濡養(yǎng)全身筋脈、肌肉的作用[19]。

馬丙祥教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)以及中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及試驗(yàn)研究，在具體按摩手法上，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，創(chuàng)立了疏通矯正手法，在改善“五遲”患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育、肌張力障礙、日常生活能力等方面有顯著療效[20]。疏通矯正手法主要通過(guò)扶助人體陽(yáng)氣，推動(dòng)氣機(jī)升降、血液運(yùn)行，以達(dá)到濡養(yǎng)筋脈，補(bǔ)益五臟的作用。督脈為“陽(yáng)脈之?！保杏诩怪?，入顱絡(luò)腦，分出屬腎，與陽(yáng)維相交，與心、腎、腦密切相關(guān)。足太陽(yáng)經(jīng)“從巔入絡(luò)腦，……夾脊抵腰中……絡(luò)腎”，自上而下沿督脈和足太陽(yáng)經(jīng)循行施以推、揉、摩、點(diǎn)、按，可以激發(fā)人體陽(yáng)氣，促進(jìn)臟腑功能恢復(fù)。配合點(diǎn)按心俞、腎俞、脾俞、胃俞、神門(mén)、膻中、足三里、百會(huì)、四神聰，補(bǔ)益心脾、益智安神；配合點(diǎn)按腰陽(yáng)關(guān)、脾俞、胃俞、肝俞、腎俞等穴，健脾補(bǔ)腎、強(qiáng)筋壯體，從而改善患兒的體格發(fā)育。此外，推拿督脈在刺激皮膚、肌肉的同時(shí)，也刺激傳入神經(jīng)，向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供本體的、運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)感覺(jué)輸入，促使腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成新的連接，重塑神經(jīng)通路，動(dòng)員相關(guān)部位的神經(jīng)組織承擔(dān)病變組織所承擔(dān)的某些功能，從而使大腦逐漸恢復(fù)對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制。

疏通矯正手法已經(jīng)在我中心運(yùn)用10余年，經(jīng)過(guò)多年的臨床研究與應(yīng)用，不斷得到補(bǔ)充與完善，日趨成熟和規(guī)范，現(xiàn)已在全國(guó)幾十家中醫(yī)院校和各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用，能有效提高發(fā)育遲緩患兒的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，具有顯著的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和重要的社會(huì)意義[21]。本研究顯示，疏通矯正手法配合西藥能改善cblC 型MMA 患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能和手眼協(xié)調(diào)，進(jìn)而有助于穿脫衣服、使用餐具等活動(dòng)的完成，對(duì)改善聽(tīng)力與言語(yǔ)、操作效果不明顯；疏通矯正手法還可改善cblC型MMA患兒身長(zhǎng)。

綜上所述，疏通矯正手法能有效改善cblC 型MMA 發(fā)育遲緩患兒的發(fā)育，值得臨床推廣。在早期診斷、早期藥物治療的基礎(chǔ)上，盡早給予個(gè)性化中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，可以改善患兒運(yùn)動(dòng)相關(guān)功能，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。