太極拳對老年心肌梗死后心力衰竭患者心臟功能的效果

于曼麗，姜衡，李彬，柴麗莉，沈慧，施峰，謝東峰，林興中

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心內(nèi)科，上海市 200433；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院心內(nèi)科，上海市 201600；3.上海市松江區(qū)九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市 201615；4.上海市第五康復(fù)醫(yī)院，上海市 201699；5.上海市松江區(qū)石湖蕩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市201600

隨著生活方式的改變，高血壓、高血糖、高血脂、人口老齡化加速以及吸煙、缺少運動等各種危險因素的綜合作用，冠心病發(fā)病率逐年升高，已成為全球范圍影響人類健康的主要病種之一。其中心肌梗死是現(xiàn)今我國主要致殘、致死的疾病之一，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康[1]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，對心肌梗死患者進(jìn)行早期介入治療能夠最大程度保留心臟的功能，但僅局限于心臟血運重建已不足以滿足人們的要求，還需盡可能地提高患者活動耐量和生活質(zhì)量[2]。老年心肌梗死患者常伴有緊張恐慌的情緒和嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，病情易反復(fù)，常需住院治療，給患者家庭和醫(yī)療保障系統(tǒng)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)[3-4]。盡管由于藥物規(guī)范治療以及介入水平的極大提高，心肌梗死的致死率已明顯下降，但老年患者心肌梗死后心力衰竭發(fā)病率仍不容忽視，應(yīng)針對這部分患者進(jìn)行三級預(yù)防，預(yù)防或減少惡性心律失常，改善心臟泵血功能，從而減輕老年患者由于心肌梗死后心力衰竭再次住院或心源性死亡的風(fēng)險。實施心臟康復(fù)有助于改善患者預(yù)后，目前康復(fù)訓(xùn)練模式也正在逐漸社區(qū)化和家庭化[5-7]。太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)運動也被國內(nèi)專家共識推薦為冠心病院外康復(fù)的有效治療方案[8]。

本研究旨在探索太極拳在老年心肌梗死后心力衰竭患者心臟康復(fù)中的臨床應(yīng)用價值，為老年患者選擇何種心臟康復(fù)運動方式提供有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月至2019 年6 月，以在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科、上海市第五康復(fù)醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院康復(fù)科、松江區(qū)石湖蕩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、松江區(qū)新浜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療的心肌梗死后心力衰竭的老年患者作為研究對象。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①歐洲心臟病學(xué)會2018第四版心肌梗死通用定義中心肌梗死診斷[9]；②2018 年中國心力衰竭診斷和治療指南中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥60 歲；②心功能紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association,NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≥45%；③簽署知情同意書；④既往有明確心肌梗死病史，且無其他可導(dǎo)致心力衰竭的相關(guān)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭急性發(fā)作；②嚴(yán)重心律失常；③并發(fā)嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能異常者；④≥80歲；⑤拒絕或終止本次研究。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中退出、死亡等。

本臨床研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(201609-松中心)。

共納入200 例患者，采用抽簽方式分為兩組，每組100 例。兩組年齡、性別、受教育水平、體質(zhì)量指數(shù)、心功能NYHA 分級和LVEF 等均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)治療方法

全部患者出院后均按冠心病及心力衰竭相關(guān)指南給予規(guī)范藥物治療，包括抗血小板藥物、他汀類、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸酯類、β 受體阻滯劑等以及健康宣教。宣教內(nèi)容包括心肌梗死危險因素的控制、心絞痛發(fā)作的處理、提高睡眠質(zhì)量的技巧、飲食指導(dǎo)、日常自我監(jiān)測等，并注重與患者進(jìn)行溝通，掌握其心理及情緒變化，避免或減緩老年患者焦慮、抑郁等不良情緒[11]。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2太極拳

試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予二十四式簡化太極拳。由專業(yè)太極拳老師對受試者進(jìn)行教學(xué)和練習(xí)，保證練習(xí)時間和動作節(jié)奏基本一致。整套太極拳包括準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動和結(jié)束活動3 個部分，共20 min左右，每天2 次，上下午各1 次，持續(xù)24 周。試驗組在康復(fù)訓(xùn)練開始前佩戴TE-8000Y3 型無線網(wǎng)絡(luò)生理參數(shù)監(jiān)測儀(浙江好絡(luò)維醫(yī)療技術(shù)有限公司)，對整個康復(fù)訓(xùn)練過程進(jìn)行實時監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)其康復(fù)訓(xùn)練的強度及時間、頻次。若患者在太極拳過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、心絞痛發(fā)作、血壓急劇升高、呼吸困難等心肌缺血、活動耐量受限相關(guān)癥狀體征時，應(yīng)及時停止活動，并進(jìn)行對癥治療；癥狀較重經(jīng)治療不能緩解者，應(yīng)盡快經(jīng)由上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院綠色通道住院。

試驗終點：患者心力衰竭癥狀加劇需再次入院治療或心源性死亡。

1.3 觀察指標(biāo)

通過電話或門診隨訪對兩組進(jìn)行病情監(jiān)測，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院或相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)調(diào)整試驗組太極拳的頻度和強度，根據(jù)病情需要決定隨訪模式和次數(shù)。

1.3.1心功能

采用NYHA 分級，血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、醛固酮(aldosterone,ALD)水平，6 分鐘步行距離(6 minutes walking distance,6MWD)和LVEF評價患者的心功能變化。

NYHA 分級改善標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提升2 級以上；有效：心功能提高1 級，但不及2 級；無效：心功能提高不足1 級。惡化：心功能惡化1級或1級以上。

1.3.2生活質(zhì)量

采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分評價患者生活質(zhì)量。該量表由21個簡單問題組成，每個問題后均有0～5 共6 個結(jié)果的選項，表明患者日常生活受到的影響程度?！?”代表不受影響，“1”代表受到很少的影響，“5”代表受到很大的影響。分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。

1.3.3再入院率及死亡率

比較兩組分別治療24周后，隨訪期間再入院率及死亡率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行分析。計量資料用(±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

對照組死亡6例，試驗組死亡3例。

2.1 心功能

治療后，試驗組心功能變化有效者多于對照組(P＜0.05)，無效者少于對照組(P＜0.05)；在心功能變化顯效和惡化方面，兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療后心功能NYHA分級改變情況(n)

治療前，兩組間血漿BNP、ALD、6MWD 和LVEF均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組BNP、ALD、6MWD 和LVEF 均顯著改善(P＜0.001)；試驗組BNP 和ALD 較對照組顯著下降(P＜0.001)，6MWD顯著增加(P＜0.001)，LVEF 顯著升高(P＜0.001)。見表3～表6。

表3 治療后兩組BNP比較(pg/ml)

表4 治療后兩組ALD比較(pg/ml)

表5 治療后兩組6MWD比較(m)

表6 治療后兩組LVEF比較(%)

2.2 生活質(zhì)量

治療前，兩組生活質(zhì)量評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組生活質(zhì)量評分均顯著降低(P＜0.001)，試驗組顯著低于對照組(P＜0.001)。見表7。

2.3 死亡率及再住院率

試驗組死亡率和再住院率均低于對照組，但無顯著性差異(P＞0.05)。見表8。

表7 治療后兩組生活質(zhì)量評分比較(m)

表8 兩組死亡率和再住院率比較[n(%)]

3 討論

冠心病循證藥物時代的到來，介入治療技術(shù)和介入器械的飛速發(fā)展，以及各大醫(yī)院胸痛中心的建立使得冠心病尤其是心肌梗死患者的治療效果得到顯著改善。其中心肌梗死因救治時程較以往縮短，病死率已呈現(xiàn)下降趨勢。但藥物治療及血運重建并不能完全解決心肌梗死患者再住院率、心血管死亡率、生活質(zhì)量等問題，對心肌梗死患者發(fā)病前心血管危險因素的控制及發(fā)病后的康復(fù)不夠重視，使得大部分患者恐懼運動，導(dǎo)致活動耐力下降、心肺功能減退，出現(xiàn)焦慮甚至抑郁情緒，生活質(zhì)量下降，進(jìn)而反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，重復(fù)冠狀動脈造影與血運重建，醫(yī)療開支不堪重負(fù)。

Wang 等[12]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)運動較其他類型運動或者不進(jìn)行運動干預(yù)相比，在降低收縮壓和舒張壓、改善生化指標(biāo)、提高身體功能以及心血管疾病患者的生活質(zhì)量和抑郁情緒等方面具有明顯優(yōu)勢。進(jìn)行傳統(tǒng)中醫(yī)運動可改善心血管疾病的部分危險因素，對心血管疾病患者、醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療保健決策者均有益，但由于高質(zhì)量的研究數(shù)量有限，缺乏大樣本多中心的隨機對照評估，傳統(tǒng)中醫(yī)運動治療心血管疾病的遠(yuǎn)期療效仍不明確。有研究表明[13]，以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可使冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%?？紤]老年人心血管功能改善的難度和人體對運動鍛煉適應(yīng)過程的長期性，太極拳作為一種古老的身心運動方法，由于具有輕松柔和、連貫均勻、圓活自然、協(xié)調(diào)完整的特點，便于老年患者的參與和堅持，逐漸被應(yīng)用到老年心臟康復(fù)領(lǐng)域中[14-15]。太極拳治療慢性心力衰竭有效[17-18]。有研究顯示[18]，太極拳可改善心力衰竭患者6MWD、生活質(zhì)量、LVEF并降低BNP以及心率水平，但缺乏證據(jù)支持太極拳能改善患者長期臨床結(jié)果。

太極拳練習(xí)有利于提高心肌收縮力量、心臟儲備心率，改善心臟泵血功能，調(diào)節(jié)肺功能，通過改善呼吸循環(huán)從而起到綜合改善心肺功能作用[16]。長期堅持太極拳鍛煉，還有助于緩解患者緊張抑郁情緒，對于改善身體平衡、穩(wěn)定姿勢和預(yù)防摔倒也有一定作用，后者對于老年患者來說非常適用。

本研究顯示，治療后兩組血漿BNP、ALD水平下降，6MWD、LVEF、生活質(zhì)量評分改善，且試驗組優(yōu)于對照組。

與既往研究中制定的LVEF 納入標(biāo)準(zhǔn)有所不同(30%～45%)，本研究入選對象為LVEF≥45%的老年患者，隨訪發(fā)現(xiàn)太極拳可以提高老年心肌梗死后心力衰竭患者的心功能水平和生活質(zhì)量。作為一種低強度運動，太極拳降低患者血漿BNP，提高LVEF，可能與維持人體陰陽平衡相關(guān)，練習(xí)后往往使人精力充沛、心情舒暢，由于不會增加心臟負(fù)擔(dān)，非常適用于心肌梗死患者的心臟康復(fù)。隨訪終點發(fā)現(xiàn)，雖然試驗組患者的死亡率和24 周內(nèi)再住院率要低于一般藥物治療組，但無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量較小、隨訪時間較短有關(guān)，后續(xù)可進(jìn)一步延長隨訪時間。

太極拳對老年心肌梗死后心力衰竭患者的心臟康復(fù)有其獨特優(yōu)勢。Caminiti 等[19]發(fā)現(xiàn)，作為一項低強度運動訓(xùn)練，太極拳對于穩(wěn)定的老年充血性心力衰竭(NYHA II 級)患者是安全的，在提高運動能力的同時可以提升患者肌肉力量。肌肉力量低下與心力衰竭預(yù)后不良密切相關(guān)，而運動訓(xùn)練是加強肌肉力量的有效方法之一。通過太極拳中伸展、屈曲等運動，老年患者的膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)肌力明顯增強。同時太極拳對患者心理也有重要作用，重要的心理健康指標(biāo)，如抑郁、心理困擾、積極幸福感、生活滿意度、健康認(rèn)知等，在太極拳康復(fù)治療后均有改善。

由于太極拳干預(yù)是全方面的，涵蓋了冥想、哲學(xué)、鼓勵等；教練資質(zhì)及患者個性對干預(yù)效果均有影響，因此通常建議在同一名教練指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在太極拳的習(xí)練中，經(jīng)常出現(xiàn)拳法動作不標(biāo)準(zhǔn)、訓(xùn)練不科學(xué)的問題，對心臟康復(fù)人員提出了更高的要求。太極拳運動形式、頻率和持續(xù)時間因人而異，以往研究對于大部分患者通常采用每次1 h，每周2～3次的頻率，持續(xù)12周，但是患者個體情況不同，并發(fā)癥各異，運動強度需要進(jìn)行及時調(diào)整。另外，每次持續(xù)時間較久，不少患者會失去學(xué)習(xí)興趣或者與現(xiàn)有活動發(fā)生沖突，無法堅持。本研究采用了每次20 min 左右，每天2 次，持續(xù)24 周的運動方案。單次運動時間較短，可以進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，從而有效避免了患者中途退出康復(fù)訓(xùn)練。

太極拳雖然安全性較高，不良事件報告率較低，通常僅為輕微的肌肉骨骼疼痛；但對于老年心肌梗死后心力衰竭患者，由于心血管不良事件發(fā)生率較高，仍需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運動，建議康復(fù)全程均應(yīng)進(jìn)行心電血壓監(jiān)測。尤其對于院外康復(fù)，更需要專職康復(fù)醫(yī)師來發(fā)展社區(qū)和家庭心臟康復(fù)計劃，推廣從醫(yī)院到家庭的連續(xù)心臟康復(fù)模式，讓患者回到家庭也能夠延續(xù)院內(nèi)心臟康復(fù)治療[20-21]。后續(xù)仍需大樣本的隨機對照試驗研究太極拳對社區(qū)慢性心血管疾病患者早期預(yù)防和干預(yù)的效果。

總而言之，老年心肌梗死后心力衰竭患者使用太極拳配合藥物進(jìn)行心臟康復(fù)治療是一種經(jīng)濟(jì)、易行的方法，簡單且不受場地限制，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。