體外膈肌起搏器聯(lián)合有氧訓(xùn)練對(duì)慢性心力衰竭患者的臨床效果分析

周盼盼，葉祥明，張 劼，賴俊媚

(1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2. 浙江省人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310014)

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)患病率日漸升高[1]。研究[2-3]表明，慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力差，易出現(xiàn)呼吸困難，與呼吸肌相關(guān)結(jié)構(gòu)改變和萎縮有關(guān)。有氧訓(xùn)練(erobic training)在一定程度上能轉(zhuǎn)化相關(guān)肌肉的異常情況[4]，但對(duì)骨骼肌和呼吸肌力量的改善不佳。有研究[5]認(rèn)為，吸氣肌訓(xùn)練(inspiratory muscle training, IMT)對(duì)外周骨骼肌、呼吸肌的功能提高有顯著作用，但常因患者呼吸困難較難完成。體外膈肌起搏器(external diaphragm pacemaker, EDP)可通過(guò)刺激膈神經(jīng)被動(dòng)增加膈肌的移動(dòng)度，增加肺通氣量[6]，患者易于接受。本研究在慢性心力衰竭患者康復(fù)治療中采用體外膈肌起搏器聯(lián)合有氧訓(xùn)練，觀察其臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年12月于浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科Ⅱ～Ⅲ級(jí)CHF住院患者40例，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)心衰指南[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②由心瓣膜病、心肌損害及心臟超負(fù)荷引起的CHF患者，病情處于穩(wěn)定期已大于1個(gè)月；③存在CHF 的臨床癥狀，N末端腦鈉尿肽原(NT-pro BNP) ≥1 500 ng /L[8]；④既往心內(nèi)科確診有心衰病史且紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑤無(wú)認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)表(MMSE)評(píng)分≥24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個(gè)月內(nèi)有急性心梗病史；②不穩(wěn)定心絞痛；③植入心臟起搏器等金屬裝置；④嚴(yán)重高血壓未得到控制；⑤各種急性感染及惡性腫瘤；⑥活動(dòng)性肺結(jié)核；⑦孕婦；⑧患者認(rèn)知功能障礙或不配合。所選研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組，各20例。聯(lián)合組男12例、女8例，平均年齡(65.18±7.70)歲，BMI(22.75±2.22)kg/m2，病程(26.11±6.60)年，NYHA：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)9例；對(duì)照組男14例、女6例，平均年齡(63.76±7.38)歲，BMI(22.68±2.41)kg/m2，病程(24.44±8.81)年，NYHA：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)7例。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用有氧訓(xùn)練，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用坐位踏車(Motomed Viva2，德國(guó))，55～65轉(zhuǎn)/min，阻力根據(jù)心率變化隨時(shí)調(diào)整。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者心率、氧飽和度。訓(xùn)練時(shí)間從15 min/次開(kāi)始，逐漸增加到30 min/次，3～5次/周，共8周。運(yùn)動(dòng)終止：出現(xiàn)胸悶、心悸、紫紺或患者不能耐受，不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。聯(lián)合組在有氧訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)用EDP治療?；颊呷∽换蚺P位，清潔皮膚，將EDP(HLO-GJ13A，廣州雪利昂生物科技有限公司)兩個(gè)大電極片分別貼于左右兩側(cè)鎖骨中線第2肋間，兩個(gè)小電極片分別貼于左右兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣1/3位置，脈沖頻率30 Hz～50 Hz，起搏次數(shù)9～15次/min，刺激強(qiáng)度12～30單位，治療時(shí)間30 min/次，每天1次，刺激強(qiáng)度根據(jù)患者感受及耐受情況而定，持續(xù)8周。治療終止：出現(xiàn)頭暈、頭痛、視力模糊、胸悶、心悸、紫紺或患者不能耐受，不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能和呼吸肌肌力 采用肺活量計(jì)測(cè)量用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼氣容積(FEV1)，最大吸氣壓(MIP)，最大呼氣壓力(MEP)。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試 采用6分鐘步行試驗(yàn)(six-minute walk test, 6MWT)，參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì) 6 min 步行試驗(yàn)指南進(jìn)行[9]。測(cè)試結(jié)束，記錄患者Borg呼吸困難評(píng)分。Borg評(píng)分[10]：一點(diǎn)也不覺(jué)得呼吸困難或疲勞為0分；極其輕微的呼吸困難或疲勞，幾乎難以察覺(jué)為0.5分；非常輕微的呼吸困難或疲勞為1分；輕度的呼吸困難或疲勞為2分；中度的呼吸困難或疲勞為3分；略嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞為4分；嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞為5分；非常嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞為6～8分；極其嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞為9分；極度的呼吸困難或疲勞，達(dá)到極限為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能和呼吸肌肌力比較 治療前，2組患者FEV1、FVC、MIP和MEP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療8周后聯(lián)合組FEV1、FVC、MIP和MEP均提高，對(duì)照組FEV1和FVC均提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，聯(lián)合組FVC和MIP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.311、4.125，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 治療前、后2組患者肺功能和呼吸肌肌力比較

2.2 運(yùn)動(dòng)耐力和呼吸困難比較 治療前，2組患者6MWT、Borg評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療8周后2組的6MWT均提高，Borg評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組的6MWT高于對(duì)照組，Borg 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.036、3.758；P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 治療前、后2組患者6分鐘步行試驗(yàn)和Borg評(píng)分比較

3 討論

慢性心力衰竭患者的主要臨床癥狀有運(yùn)動(dòng)耐力降低和呼吸困難，對(duì)患者的日常生活及生活質(zhì)量造成影響[11]。目前主要治療方法是以基礎(chǔ)藥物治療為主，根據(jù)病因和病情情況予休息、吸氧、利尿強(qiáng)心、輔助運(yùn)動(dòng)治療等。本研究在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用EDP和有氧訓(xùn)練療法。

體外膈肌起搏器是肺康復(fù)治療手段中的基礎(chǔ)項(xiàng)目[6]。黃曉蕓等[12]研究證實(shí)EDP可改善心力衰竭患者的心肺功能。Munch等[13]研究證明有氧運(yùn)動(dòng)可改善慢性心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加內(nèi)皮舒張功能、提高細(xì)胞氧化酶活性，提高運(yùn)動(dòng)耐力。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)能力有提高，MIP和MEP與治療前比較有提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與Cardinale等[14]研究結(jié)果一致：有氧訓(xùn)練能改善骨骼肌的有氧代謝能力，但對(duì)提高肌力效果不佳。MIP反映橫膈和其他吸氣肌的肌力，MEP反映腹肌和其他呼氣肌的肌力。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，聯(lián)合組的MIP和MEP較治療前明顯提高，且聯(lián)合組較對(duì)照組的FVC、MIP和6MWT均明顯提高，Borg 評(píng)分明顯下降，可能原因是慢性心力衰竭患者常有膈肌功能障礙[15]，聯(lián)合組通過(guò)體外電刺激膈神經(jīng)，興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺(jué)神經(jīng)纖維，增加感覺(jué)輸入，增強(qiáng)主要呼吸肌膈肌力量，改善呼吸困難癥狀，使患者在進(jìn)行有氧訓(xùn)練時(shí)臨床癥狀減少，積極性更高。另外，慢性心力衰竭患者骨骼肌萎縮、虛弱，患者處于易受傷害狀態(tài)，當(dāng)暴露于壓力源時(shí)會(huì)增加殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn)。骨骼肌功能障礙是慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐受不良的獨(dú)立影響因素，會(huì)破壞呼吸和肢體肌肉功能[16]，聯(lián)合組對(duì)膈肌功能和骨骼肌功能兩方面問(wèn)題均進(jìn)行針對(duì)性治療。

綜上所述，體外膈肌起搏器聯(lián)合有氧訓(xùn)練可提高慢性心力衰竭患者肺功能和呼吸肌肌力，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力和改善呼吸困難。后續(xù)還需進(jìn)行擴(kuò)大樣本研究，并增加出院隨訪觀察評(píng)估。