東莞市2015-2017 年結(jié)核病耐藥性分析

陳胤文，李玉美，余曉琳，洪建明，曾今誠，莊樹澤，林東子

（1.東莞市第六人民醫(yī)院，廣東 東莞523008；2.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 東莞523808；3.佛山市第四人民醫(yī)院，廣東 佛山528041）

據(jù)2017 年WHO 全球結(jié)核病報(bào)告，2016 年估計(jì)有1040 萬例結(jié)核病新發(fā)病例,其中有49 萬耐多藥結(jié)核病患者，有170 萬人死于結(jié)核病，結(jié)核病仍是重大公共衛(wèi)生的危害[1]。 中國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重，尤其是耐藥性結(jié)核病是目前結(jié)核病控制工作中遇到的重大挑戰(zhàn)和主要障礙。 分析結(jié)核病耐藥情況可為控制疫情提供重要信息,指導(dǎo)臨床合理選擇抗結(jié)核藥物及制定個(gè)性化治療方案。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 初治涂陽肺結(jié)核患者（指既往未用過或試用過抗結(jié)核藥物治療的患者）；應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療<1 個(gè)月的涂陽肺結(jié)核患者； 臨床癥狀和體征結(jié)合病理性檢查輔助診斷肺結(jié)核的涂陰肺結(jié)核患者。

1.1.2 患者的選取和納入 參照世界衛(wèi)生組織（WHO）、國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)（IUATLD）結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南[2]，收集2015 年1 月1 日至201 7 年12 月31 日東莞市新登記的肺結(jié)核患者痰標(biāo)本共計(jì)7415 例, 經(jīng)分離培養(yǎng)及對硝基苯甲酸（PNB）鑒定，從培養(yǎng)陽性的菌株中排除非結(jié)核分枝桿菌,并對分離培養(yǎng)陽性并鑒定為結(jié)核分枝桿菌的2868 株菌株進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感性試驗(yàn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 涂片、 培養(yǎng)和菌種鑒定 按照中國防癆協(xié)會(huì)《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[3]進(jìn)行。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 按照中國防癆協(xié)會(huì)《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[3]中的比例法對異煙肼（INH）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）、利福平（RFP）、卡那霉素（KM）、丙硫異煙胺（PTO）、卷曲霉素（CPM）、氧氟沙星（OFX）、對氨基水楊酸（PAS）9 種抗結(jié)核藥物進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌藥物敏感試驗(yàn)。 各種藥物敏感試驗(yàn)檢測的終濃度：INH 0.2ug/ml、SM 4ug/ml、EMB 2ug/ml、RFP 40ug/ml、KM 30ug/ml、PTO 40ug/ml、CP M 40ug/ml、OFX 2ug/ml、PAS 1ug/ml。

1.2.3 質(zhì)量控制 統(tǒng)一采集納入患者的基本資料和痰標(biāo)本;痰涂片鏡檢和分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查中涉及的實(shí)驗(yàn)耗材、試劑由廣東省結(jié)核參比實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一提供。 每批藥敏試驗(yàn)均用結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株(H37Rv 敏感株)作為質(zhì)量控制對照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年份總耐藥率的情況 2015-2017 年成功分離了2868 株結(jié)核分枝桿菌菌株中, 全敏感2057株,占71.72%；耐藥株811 株，占28.28%；耐多藥株110 株，占3.84%；廣泛耐藥株5 株，占0.17%。敏感株、 耐藥株在不同年份的差異分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.718、P<0.05）,見表1。

表1 2015 年-2017 年各年份的耐藥情況

2.2 各年份9 種抗結(jié)核藥物的耐藥情況 2015 年495 株結(jié)核分枝桿菌菌株中，對9 種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位為：SM>INH>RIF>OFX>EMB>PAS>KM>CPM>PTO。 2016 年1071 株結(jié)核分枝桿菌菌株中, 對9 種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位為：SM>INH>RIF>EMB>OFX>CPM>PAS>PTO>KM。 2017年1302 株結(jié)核分枝桿菌菌株中，對9 種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位為：SM>INH>EMB>PTO>RIF>OFX>CPM>PAS>KM,見表2。

表2 2015 年-2017 年各年份對9 種抗結(jié)核藥物的耐藥性情況

2.3 各年份9 種抗結(jié)核藥物的耐藥率占總耐藥率的情況 不同年份中9 種抗結(jié)核藥物的耐藥率占總耐藥率的比較，SM 耐藥占比分別為2015 年35.75%（64/179），2016 年44.12%（199/451），2017年35.73%（278/778），在不同年份中的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.115、P<0.05）。 EMB 和PTO 占總耐藥率的比例中,占比分別為2015 年6.7%(12/179)、0.0%（0/179），2016 年7.98%（36/451）、0.89%（4/451）,2017 年12.08%（94/778）、10.67%（83/778）,分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.878、P<0.05；χ2=60.625、P<0.05)。 INH 和RIF 占總耐藥率的比例中，占比分別 為2015 年28.49%（51/179）、14.53%（26/179），2016 年24.179%（109/451）、11.97%（54/451），2017年18.25%（142/778）、8.23%（64/778），分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.969、P<0.05；χ2=8.492、P<0.05）。其他抗結(jié)核藥物耐藥率在不同年份的占比維持平衡，分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

圖1 各年份9 種抗結(jié)核藥物耐藥率權(quán)重圖

2.4 各年份耐多藥及其它耐藥類型的情況 2015年-2017 年各年份的耐多藥株分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示耐多藥株在不同年份的總體分布無差異。其它耐藥類型中SM+EMB、INH+SM+EMB 耐藥類型出現(xiàn)上升趨勢,各年份的耐藥株分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.005、P<0.05；χ2=7.794、P<0.005）。 見表3。

表3 2015 年-2017 年各年份耐多藥與其它耐藥的情況

3 討論

3.1 耐藥結(jié)核病疫情分析 東莞市2015 年至2017年連續(xù)3 年培養(yǎng)陽性新發(fā)肺結(jié)核患者的總耐藥率、總耐多藥率及泛耐藥率與2010 年全國及廣東省結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查研究新發(fā)患者相比較，東莞市結(jié)核病總耐藥率（28.3%）高于2010 年廣東省結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查研究調(diào)查報(bào)告的總耐藥率（14.1%，χ2=95.514，P<0.05）[4]，低于2010 年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查研究調(diào)查報(bào)告的總耐藥率（36.9%，χ2=8.021，P<0.05）[5]，可能由于東莞市登記的結(jié)核病患者95%以上為流動(dòng)人口,使得結(jié)核病患者管理難度大、患者服藥依從性相對較差及耐藥性結(jié)核病患者遷入等原因造成結(jié)核病耐藥率高于全省平均水平。 東莞市結(jié)核病耐多藥率為3.7%（105/2868），與2010 年廣東省耐多藥率3.6%（44/1224）基本持平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.11，P>0.05）；低于2010 年全國耐多藥率11.6%（28/241）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.376，P<0.05）。 東莞市結(jié)核病泛耐藥率0.17%（5/2868）低于2010 年廣東省泛耐藥率1.4%（14/1224）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.4 45，P<0.05）； 同時(shí)低于2010 年全國泛耐藥率1.2%（3/241），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.926，P<0.05）。 東莞市不同年份間的耐多藥率和泛耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。 東莞市近幾年通過結(jié)核病的防控策略和近代技術(shù)的不斷發(fā)展,東莞市結(jié)核疫情的防控措施取得明顯的成效, 結(jié)核病診療水平不斷提升。 但2015 年至2017 年東莞市結(jié)核病耐藥率呈上升趨勢,提示東莞市結(jié)核病防控工作仍面臨結(jié)核病耐藥和耐多藥的巨大挑戰(zhàn)。

3.2 一線抗結(jié)核藥物耐藥情況分析 一線抗結(jié)核藥物是結(jié)核病治療的首選藥物,療效好，副作用少。但近年來一線藥物的耐藥率逐年升高, 本研究顯示,一線藥物中SM、INH、RIF 耐藥率與其他抗結(jié)核藥物耐藥率相比，保持高耐藥趨勢。 SM 耐藥率分別占2015 年（12.93%）、2016 年（18.58%）、2017 年（21.35%）,各年份間分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.712、P<0.05）。 SM 高耐藥可能與早期主要應(yīng)用SM 進(jìn)行抗結(jié)核和抗炎治療有關(guān), 也可能由于感染了具有SM 耐藥性的菌株而產(chǎn)生的SM 原發(fā)性耐藥[6]。 INH的耐藥率在各年份分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.364、P<0.05），但仍保留高耐藥地位，異煙肼高耐藥水平可能與近些年來結(jié)核病的治療以異煙肼為主的短程化療廣泛應(yīng)用有關(guān)[7]。 RIF 耐藥率在各年份間幾乎持平,但在9 種抗結(jié)核藥物中占有高耐藥的一席之地,利福平耐藥結(jié)核病日益受到關(guān)注，WHO 建議將利福平耐藥者按照耐多藥處理[1]。EMB 耐藥率在不同年份間出現(xiàn)明顯的上升趨勢，EMB 耐藥率分別占2015 年(2.42%)、2016 年(3.36%)、2017 年(7.22%),各年份間分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.706、P<0.05）；EMB 的耐藥結(jié)核病出現(xiàn)上升的趨勢, 可能與IN H、RIF 耐藥結(jié)核病相關(guān),故在制定抗結(jié)核治療方案同時(shí)應(yīng)結(jié)合抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)進(jìn)行, 預(yù)防EMB 耐藥結(jié)核病的進(jìn)一步出現(xiàn)。 各種抗結(jié)核藥物耐藥情況的出現(xiàn)會(huì)造成抗結(jié)核作用和益處消失,給結(jié)核病的治療帶來一定的困難和挑戰(zhàn)。

3.3 二線抗結(jié)核藥物耐藥情況分析 二線抗結(jié)核藥物重點(diǎn)應(yīng)用在耐藥結(jié)核病上,尤其應(yīng)用在耐多藥結(jié)核病的強(qiáng)化治療期。 但近年來結(jié)核分枝桿菌對二線抗結(jié)核藥的耐藥性呈升高趨勢。 本研究顯示，OFX 耐藥率在二線藥物中為占耐藥結(jié)核病首位，不同年份分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但是結(jié)核菌喹諾酮類耐藥機(jī)制的研究對于提高耐多藥結(jié)核病的治愈率和預(yù)防泛耐藥結(jié)核病的發(fā)生具有十分重要的意義[8]。 耐藥率上升趨勢明顯的二線藥物有CPM、PTO、KM, 不同年份間的耐藥率之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。 二線藥物耐藥上升的趨勢說明二線藥物的治療形勢不容樂觀,給耐藥結(jié)核病治療帶來非常大的挑戰(zhàn),應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范二線抗結(jié)核藥物的規(guī)范化使用,避免二線抗結(jié)核藥物耐藥性的進(jìn)一步升高。

3.4 年份間抗結(jié)核藥物耐藥趨勢分析 結(jié)果顯示9 種抗結(jié)核藥物在不同年份均出現(xiàn)了耐藥菌株，SM 仍然保持耐藥首位, 應(yīng)慎選與SM 等藥物活性相關(guān)抗結(jié)核藥物, 防止交叉耐藥的情況出現(xiàn)。 耐INH、RIF、OFX 占總耐藥率的比例呈現(xiàn)逐年遞減的形式,但是絕對值數(shù)量仍然保持上升趨勢；耐EMB、CPM、PTO 占總耐藥率的比例呈現(xiàn)明顯逐年遞增的趨勢，與INH、RIF、OFX 的占比形成倒立的三角形形式,突出說明一線藥物耐藥的出現(xiàn)伴隨著二線藥物的耐藥率上升，形勢十分嚴(yán)峻，應(yīng)加強(qiáng)綜合臨床與藥物敏感性試驗(yàn)制定合理化療方案。 PTO 作為WHO 推薦的耐多藥方案的核心藥物之一[1]， 其耐藥性的出現(xiàn)及耐藥率的持續(xù)升高將加大耐多藥結(jié)核病的治療難度。

3.5 各年份耐多藥及其它類型耐藥結(jié)核病的分析不同耐藥類型中，SM+EMB 和INH+SM+EMB 耐藥率在不同年份分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義, 提示EMB 耐藥性可能與INH 耐藥以及多耐藥的形成有關(guān)[9]。 東莞市連續(xù)3年的MDR-TB 和XDR-TB 分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,耐多藥率及廣泛耐多藥率無明顯上升，但絕對值有上升趨勢，耐多藥結(jié)核疫情仍十分嚴(yán)峻。 耐多藥結(jié)核病的治療周期長,治療成本高，藥物不良反應(yīng)較多,患者依從性差等因素是造成耐多藥結(jié)核病治療困難的主要原因,需進(jìn)一步加強(qiáng)耐多藥結(jié)核病患者的快速篩查和管理,以利于耐多藥結(jié)核病規(guī)范化治療方案的制定和執(zhí)行,抑制耐多藥結(jié)核病的進(jìn)一步傳播[10,11]。

綜上所述,目前東莞市耐藥結(jié)核病防治工作依然嚴(yán)峻, 不僅要加強(qiáng)對結(jié)核病患者的治療和管理,還須規(guī)范抗結(jié)核藥物的使用，減少耐藥性的產(chǎn)生，同時(shí)還需積極開展耐藥結(jié)核病的基礎(chǔ)臨床研究,提高M(jìn)DR-TB、XDR-TB 的診斷和治療管理水平[12]。