磁共振延遲強(qiáng)化在擴(kuò)張型心肌病診斷和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值分析

陳菁華 盛二燕( 通訊作者) 黃健 洪程 湯曉宇 唐亮

（太倉市中醫(yī)醫(yī)院放射科 江蘇 蘇州 215400）

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是一組心肌的異質(zhì)性疾病，特點(diǎn)是在沒有異常負(fù)荷狀態(tài)或沒有導(dǎo)致心肌收縮力下降的缺血因素存在的前提下，表現(xiàn)為心室擴(kuò)大和心肌收縮功能的減退[1]。近年來DCM 的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，由于DCM 在臨床上缺乏特異性的癥狀和體征，早期表現(xiàn)多隱匿、不典型，以致早期診斷困難，病情呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，晚期容易發(fā)生心力衰竭，甚至猝死等心臟不良事件[2]。針對(duì)比劑延遲增強(qiáng)磁共振成像（Lated gadolinium enhancement MRI，LGEMRI）目前被認(rèn)為是無創(chuàng)性檢測(cè)心肌局灶性纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。以往關(guān)于LGE-MRI 對(duì)DCM 診斷和預(yù)后評(píng)估的專門研究報(bào)道很少，本文目的是探討LGE-MRI在DCM的診斷和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，旨在減少心臟不良事件的發(fā)生率和改善DCM 患者的預(yù)后。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

分析2018 年3 月—2019 年12 月期間在本院行心臟MR 檢查病例共130 例，篩選條件：（1）經(jīng)過臨床確診為DCM 的患者；（2）可以電話隨訪。排除條件：（1）患者不配合，LGE-MRI 圖像顯示模糊；（2）合并其他心肌病、風(fēng)心病等其他心臟相關(guān)疾病。最后將符合條件的共28 例DCM 患者納入本研究。其中男22 例，女6 例，平均年齡65±12 歲，本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 儀器與方法

采用Siemens Avanto 1.5T MR 掃描儀檢查，患者采取仰臥位，先用黑血和白血技術(shù)進(jìn)行形態(tài)學(xué)檢查，再用穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)（steady-state free precession，SSFP）電影序列進(jìn)行功能學(xué)檢查，從而得到兩腔心、四腔心和短軸位掃描圖像。電影序列參數(shù)：TR 61.6ms，TE 1.31ms，層厚8mm，層間距0.25mm，F(xiàn)OV 讀數(shù)方向320，翻轉(zhuǎn)角52°，經(jīng)靜脈團(tuán)注對(duì)比劑釓雙胺規(guī)格為15ml，4.305g 以0.2ml/kg 體重為劑量，流速為2ml/s，10 ～15min 后開始LGE 掃描，LGE 掃描參數(shù)：TR 956.8ms，TE 1.42ms，層厚8mm，層間距0.2mm，F(xiàn)OV 讀數(shù)方向320，翻轉(zhuǎn)角45°。

1.3 圖像分析

心肌節(jié)段劃分采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）17 節(jié)段劃分法[4]，根據(jù)LGE 結(jié)果將患者分為兩組，A 組：LGE 陽性組，B 組：LGE 陰性組（圖1），觀察并記錄所有LGE 陽性組心臟強(qiáng)化部位、強(qiáng)化方式以及陽性節(jié)段數(shù)目，再根據(jù)LGE 陽性節(jié)段數(shù)將B 組進(jìn)一步分為兩個(gè)亞組Ba 組（延遲強(qiáng)化陽性節(jié)段數(shù)＜5）和Bb 組（延遲強(qiáng)化節(jié)段數(shù)≥5），比較3 組主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射科診斷醫(yī)師采用雙盲法分析圖像，當(dāng)觀點(diǎn)不一致時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師確診達(dá)成一致意見。

1.4 隨訪情況

28 例患者均接受電話隨訪，隨訪時(shí)間平均為1±0.5 年，截止時(shí)間是2019 年12 月，隨訪主要不良心血管事件[5]包括：（1）惡性室性心律失常事件：心源性猝死，持續(xù)性室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)等；（2）心力衰竭事件（心力衰竭死亡、心臟移植）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用率或者構(gòu)成比表示，A、Ba、Bb 三組采用單因素方差分析，對(duì)三組心血管不良事件發(fā)生情況進(jìn)行兩組之間比較，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

28 例DCM 患者中，A 組10 例（占35.7%），B 組18 例（其中Ba 組8 例，Bb 組10 例（占64.3%），由17 節(jié)段劃分法得出18 例LGE 陽性患者共101 個(gè)節(jié)段，Ba 組18 個(gè)（占17.8%），Bb 組83 個(gè)（占82.2%），最常累及部位為基底部前間隔壁（11例），其次為基底部下間隔壁（9 例）和中段下側(cè)壁（9 例）。LGE 陽性組中，心肌中層節(jié)段性延遲強(qiáng)化（圖2）15 例，心肌中層廣泛性延遲強(qiáng)化（圖3）3 例，伴部分透壁性延遲強(qiáng)化1 例，伴心內(nèi)膜下延遲強(qiáng)化1例。三組主要不良心血管事件（心力衰竭）發(fā)生情況見表1。

表1 三組DCM 患者主要心血管不良事件發(fā)生情況[n（%）]

圖1 ，男，41 歲，臨床確診為DCM，LGE 未見明顯強(qiáng)化；圖2，男，55 歲，臨床確診為DCM，左心室室間隔中部心肌中層見條片樣延遲強(qiáng)化（箭）；圖3，男，76 歲，臨床確診為DCM，LGE 顯示廣泛心肌中層延遲強(qiáng)化。

3. 討論

DCM 可導(dǎo)致左心室收縮功能受損、室性或室上性心律失常、進(jìn)展性心臟衰竭甚至心臟性猝死，預(yù)后常常不良，五年病死率高達(dá)20%。因此合理準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病特征，對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者具有十分重要的臨床意義。

LGE 目前被認(rèn)為是無創(chuàng)性檢測(cè)心肌局灶性纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”。心肌內(nèi)膜活檢技術(shù)雖然是診斷心肌纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)且可能出現(xiàn)誤差，故限制了其臨床應(yīng)用。LGE 采用釓劑作為對(duì)比劑，在注射對(duì)比劑約10 ～15 分鐘后，對(duì)于梗死心肌或纖維化等組織，由于細(xì)胞外間隙明顯擴(kuò)張，對(duì)比劑滯留其內(nèi)，從而在T1 加權(quán)圖像上產(chǎn)生較正常心肌區(qū)域明顯的高信號(hào)[3]，利用這個(gè)特點(diǎn)我們可以用來區(qū)別正常心肌和梗死或纖維化心肌組織。在本組DCM 患者中，LGE 陽性發(fā)生率較高（18/28，64.8%），提示局灶性纖維化在本組DCM 患者中較普遍。

Restrepo 等學(xué)者研究報(bào)道DCM 中最常見的LGE 模式是局灶性或彌漫性心肌中層延遲強(qiáng)化，擴(kuò)散到心內(nèi)膜下，少數(shù)病例中表現(xiàn)為心內(nèi)膜下或透壁性延遲強(qiáng)化，與本研究結(jié)果相符。通過心臟MRI 結(jié)合LGE 檢查可以將DCM 與其他心肌病相鑒別，對(duì)于缺血性心肌病而言，心肌壞死多從心內(nèi)膜開始，延遲強(qiáng)化多發(fā)生于心內(nèi)膜下，且與冠脈供血區(qū)域一致；心肌炎往往表現(xiàn)為斑塊狀或彌漫性結(jié)節(jié)狀延遲增強(qiáng)，主要累及非冠脈供血區(qū)，心外膜下或中層區(qū)域；肥厚型心肌病通常累及室間隔與右心室游離壁交界處，通常表現(xiàn)為心外膜下或心肌中層延遲強(qiáng)化。本研究發(fā)現(xiàn)DCM延遲強(qiáng)化主要發(fā)生在基底部前間隔壁，其次為基底部下間隔壁和中段下側(cè)壁，可能與左心室中部及基底部心肌細(xì)胞數(shù)量較多，血運(yùn)豐富，易受病毒感染有關(guān)。趙世華等專家研究發(fā)現(xiàn)LGE 陽性與心源性猝死（SCD）和室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，是心血管死亡及心臟移植事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。還有研究報(bào)道了DCM合并LGE 患者發(fā)生心力衰竭、室性心律失常和心臟死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了8 倍，與本研究發(fā)現(xiàn)LGE 陽性DCM 患者的心臟不良事件發(fā)生率較LGE 陰性者明顯增高觀點(diǎn)基本一致，另外本研究還發(fā)現(xiàn)LGE強(qiáng)化累及節(jié)段數(shù)目越多，表明預(yù)后越差。

綜上所述，LGE-MRI 對(duì)DCM 的診斷和預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值，強(qiáng)化方式主要表現(xiàn)為心肌中層延遲強(qiáng)化。LGE-MRI 有延遲強(qiáng)化組比無強(qiáng)化組預(yù)后差，且強(qiáng)化節(jié)段數(shù)目越多，表明預(yù)后越差。