小骨窗開顱清除術(shù)對(duì)外傷性急性硬膜外血腫的治療效果

劉潔菲，酒曉盈，趙培

(南陽市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 南陽 473000)

急性硬膜外血腫多由外傷引起，為常見顱腦損傷類型。相關(guān)研究指出，急性硬膜外血腫占外傷性顱內(nèi)血腫的20%～30%[1]。確診后盡快實(shí)施手術(shù)是降低患者病死率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，以往常用開顱手術(shù)治療，有一定效果，但由于該手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長，患者術(shù)后需較長時(shí)間恢復(fù)。小骨窗開顱清除術(shù)具有切口小、入路近等優(yōu)點(diǎn)，近年來在外傷性急性硬膜外血腫治療中的應(yīng)用越來越廣泛[2]。本研究選取南陽市第二人民醫(yī)院收治的60例外傷性急性硬膜外血腫患者，探討小骨窗開顱清除術(shù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)南陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，選取2017年4月至2019年1月南陽市第二人民醫(yī)院收治的60例外傷性急性硬膜外血腫患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)方案分為觀察組與對(duì)照組，各30例。對(duì)照組：女12例，男18例；年齡27～83歲，平均(64.15±6.38)歲；交通事故傷16例，跌摔傷7例，高處墜落傷4例，砸傷3例；入院時(shí)拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分為5～15分，平均(12.11±1.35)分。觀察組：女13例，男17例；年齡29～82歲，平均(61.84±6.50)歲；交通事故傷14例，跌摔傷8例，高處墜落傷5例，砸傷3例；入院時(shí)GCS評(píng)分為6～15分，平均(11.96±1.28)分。兩組性別、年齡、致傷原因等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI檢查等確診為急性硬膜外血腫；②無顱腦外傷史；③無肝、腎器質(zhì)性疾?。虎苎[量≥30 mL；⑤患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①巨大硬膜外血腫；②合并感染；③腦疝；④活動(dòng)性出血；⑤合并多發(fā)粉碎性骨折。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對(duì)照組 采用常規(guī)開顱手術(shù)治療。全身麻醉，明確血腫位置，避開腦部重要功能區(qū)，于血腫最厚處做“U”形切口皮瓣，骨瓣直徑接近血腫邊緣，放射狀切開硬腦膜，穿刺血腫后緩慢抽吸，清除血腫后徹底止血，復(fù)位骨瓣并逐層縫合。

1.3.2觀察組 采用小骨窗開顱清除術(shù)治療。全身麻醉，明確血腫位置，避開腦部重要功能區(qū)，于耳前1 cm顴弓上接近血腫中心處做一直切口(6 cm)，暴露顱骨后用電動(dòng)鉆開一小骨窗(直徑3 cm)，清除硬膜外血腫(不強(qiáng)求徹底清除)，懸吊硬腦膜止血，還納骨瓣并放置引流管，負(fù)壓引流，逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)(1)并發(fā)癥(皮下積液、腦膨出、腦積水)發(fā)生率。(2)術(shù)中出血量、術(shù)后血腫殘留量、血腫吸收時(shí)間、脫水劑使用時(shí)間。(3)兩組術(shù)前、術(shù)后7 d血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)、中樞神經(jīng)特異性蛋白S100-β水平。取靜脈血3～5 mL，3 000 r·min-1離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定NSE、MBP、S100-β水平。(4)術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)估患者預(yù)后情況，GOS總分1～5分，評(píng)分越高，患者預(yù)后越好。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組發(fā)生皮下積液1例；對(duì)照組發(fā)生皮下積液3例，腦膨出2例，腦積水3例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[3.33%(1/30)]低于對(duì)照組[26.67%(8/30)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.405，P=0.011)。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況觀察組術(shù)后血腫殘留量與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中出血量小于對(duì)照組，血腫吸收時(shí)間、脫水劑使用時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.3 血清NSE、MBP、S100-β水平術(shù)前，兩組血清NSE、MBP、S100-β水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后7 d，觀察組血清NSE、MBP、S100-β水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清NSE、MBP、S100-β水平比較

2.4 預(yù)后隨訪6個(gè)月，觀察組脫落1例，對(duì)照組脫落1例。觀察組GOS評(píng)分[(3.94±0.51)分]高于對(duì)照組[(2.28±0.47)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.890，P<0.001)。

3 討論

外傷性急性硬膜外血腫為神經(jīng)外科常見急重癥，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能。臨床研究顯示，外傷性急性硬膜外血腫可能與外力下血管壁破裂出血有關(guān)，及時(shí)清除血腫，解除腦組織受壓狀態(tài)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。

手術(shù)是清除血腫最有效的方法之一，常規(guī)開顱手術(shù)有一定療效，但手術(shù)操作時(shí)間較長，術(shù)中出血量較多，創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致體弱者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)適應(yīng)范圍較小。小骨窗開顱清除術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷較小，且可在直視下操作，可迅速清除血腫，緩解患者臨床癥狀，在外傷性急性硬膜外血腫治療中有極高應(yīng)用價(jià)值[4]。與常規(guī)開顱手術(shù)比，小骨窗開顱清除術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)直視下進(jìn)行手術(shù)操作，可有效避免手術(shù)失誤，提高手術(shù)安全性，雖手術(shù)不要求完全清除血腫，但術(shù)后負(fù)壓吸引，可進(jìn)一步引流積血；(2)手術(shù)操作充分利用腦組織正常間隙，達(dá)到血腫路徑短，對(duì)腦組織造成的損傷較小，大幅度降低手術(shù)創(chuàng)傷性；(3)沿骨窗懸吊硬腦膜，可減少無效腔，避免血腫清除不完全，且能使液化后的血腫隨著腦組織膨脹被擠出骨窗。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血腫殘留量與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用小骨窗開顱清除術(shù)治療外傷性急性硬膜外血腫可取得與常規(guī)皮瓣開顱手術(shù)相當(dāng)?shù)难[清除效果，療效確切。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)中出血量小于對(duì)照組，血腫吸收時(shí)間、脫水劑使用時(shí)間短于對(duì)照組，表明小骨窗開顱清除術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷性較小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。顱骨手術(shù)存在一定并發(fā)癥，因此在考慮血腫清除效果的同時(shí)，還應(yīng)注意并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示小骨窗開顱清除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

S100-β主要存在于腦組織神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，為酸性鈣結(jié)合蛋白，與細(xì)胞增殖密切相關(guān)。NSE是一種烯醇化酶，分布于神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)中，參與糖酵解。腦組織損傷后，血清中NSE、S100-β水平升高。有研究顯示，血清中NSE、S100-β水平可反映神經(jīng)損傷程度，與預(yù)后密切相關(guān)[5-7]。MBP與腦細(xì)胞損傷時(shí)代謝紊亂狀態(tài)、細(xì)胞崩解有密切關(guān)系，為腦損傷標(biāo)志物[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，觀察組血清NSE、MBP、S100-β水平低于對(duì)照組，表明小骨窗開顱清除術(shù)可降低腦損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。這可能與小骨窗開顱清除術(shù)中操作充分利用腦組織正常間隙，對(duì)腦部造成的損傷較小有關(guān)。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月觀察組GOS評(píng)分高于對(duì)照組，表明小骨窗開顱清除術(shù)可改善患者預(yù)后。

綜上所述，采用小骨窗開顱清除術(shù)治療外傷性急性硬膜外血腫，對(duì)血腫清除效果確切，可有效減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者腦組織的恢復(fù)，改善預(yù)后，并發(fā)癥較少。