血管內介入栓塞術與顯微鏡下開顱夾閉術治療顱內破裂動脈瘤的臨床效果比較

周曉成

(郟縣人民醫(yī)院 神經外科，河南 平頂山 467100)

顱內動脈瘤是臨床常見神經外科疾病，發(fā)病率為2%～5%，多發(fā)于30～60歲人群，多由于顱內動脈血管壁局部損傷致瘤樣凸起，若血管瘤破裂可導致蛛網膜下腔出血，并發(fā)腦積水、腦疝等并發(fā)癥，致殘致死率高，嚴重威脅患者生命安全[1]。臨床上治療顱內動脈瘤以手術為主，顯微鏡下開顱夾閉術、血管內介入栓塞術是臨床常用術式，可有效緩解臨床癥狀，但二者的手術效果、安全性、預后存在一定差異。顯微鏡下開顱夾閉術需行開顱操作，創(chuàng)傷較大，手術風險高，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥。血管內介入栓塞術創(chuàng)傷較小，術后并發(fā)癥少，手術安全性高，但其遠期手術效果及術后復發(fā)情況仍需相關數(shù)據(jù)進一步證實。本研究比較顱內動脈瘤血管內介入栓塞術與顯微鏡下開顱夾閉術的臨床應用效果，以期為臨床治療提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2017年8月至2019年10月郟縣人民醫(yī)院收治的74例顱內動脈瘤破裂患者臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)治療方案分為介入組和夾閉組，每組37例。介入組男21例，女16例；年齡34～58歲，平均(45.82±5.11)歲；動脈瘤直徑0.5～1.5 cm，平均(1.00±0.39)cm；Hunt-Hess分級Ⅱ級14例，Ⅲ級23例。夾閉組男22例，女15例；年齡32～59歲，平均(45.24±5.25)歲；血管瘤直徑1.0～2.7 cm，平均(1.51±0.43)cm；Hunt-Hess分級Ⅱ級16例，Ⅲ級21例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、Hunt-Hess分級相比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經CT血管成像或數(shù)字減影血管造影檢查確診為顱內動脈瘤破裂；②Hunt-Hess分級Ⅱ～Ⅲ級。(2)排除標準：①肝、腎、肺等存在嚴重功能障礙；②合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、未控制的高血壓；③瀕死狀態(tài)；④二次復發(fā)者；⑤腦疝形成者；⑥巨型動脈瘤。

1.3 手術方法(1)血管內介入栓塞術：術前測量血壓，確保患者血壓穩(wěn)定，靜脈滴注尼莫地平避免血管痙攣；常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉；右側股動脈穿刺，置入6F鞘管，插入0.889 mm(0.035英寸)導絲；指引導管頭端進入頸內動脈巖骨段，插入微導管；根據(jù)數(shù)字減影血管造影結果，將塑形后的微導管頭端置于瘤腔內，選擇合適的彈簧圈進行栓塞(必要時采用支架輔助)，待數(shù)字減影血管造影顯示動脈瘤栓塞致密，拔除系統(tǒng)，對穿刺點進行加壓包扎，術后監(jiān)測凝血狀況。(2)顯微鏡下開顱夾閉術：取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉；于頭部做弧形切口，切除皮膚、皮下筋膜，剝離骨膜；翻轉皮瓣，以彈簧拉鉤固定，去除骨瓣，形成骨窗；根據(jù)數(shù)字減影血管造影引導探查顱內動脈，以阻斷夾夾閉動脈瘤瘤頸；置引流管，縫合頭皮。兩組術后常規(guī)預防感染。

1.4 觀察指標(1)臨床相關指標：包括手術時間、住院時間。(2)預后改善情況：術后6個月以格拉斯預后評分(Grasse outcome score，GOS)評估預后情況。5分為優(yōu)，表示恢復良好，可正常生活，有輕微缺陷；4分為良，表示輕度殘疾，可獨立生活，能在保護下工作；3分為可，表示重度殘疾，清醒，日常生活需照料；2分表示植物狀態(tài)，僅有最小反應；1分表示死亡。將“優(yōu)”“良”計入優(yōu)良率。(3)圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率，包括動脈瘤術中破裂、術后感染、腦積水、癲癇等。(4)兩組術后復發(fā)率。

2 結果

2.1 臨床相關指標介入組手術時間為(145.93±49.04)min，夾閉組為(153.86±52.17)min，兩組手術時間相比，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.674，P=0.503)。介入組患者住院時間為(11.76±2.53) d，夾閉組為(18.14±3.08) d，介入組患者住院時間短于夾閉組，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.736，P<0.001)。

2.2 預后情況介入組預后優(yōu)良率為89.19%(33/37)，高于夾閉組的70.27%(26/37)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者預后情況比較(n，%)

2.3 圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率介入組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為13.51%(5/37)，低于夾閉組的35.14%(13/37)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4 復發(fā)率術后6個月，介入組2例復發(fā)，復發(fā)率為5.41%(2/37)，夾閉組術后未見復發(fā)病例，兩組復發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.247>0.05)。

3 討論

顱內動脈瘤是多種因素綜合作用引起的腦動脈血管壁局部損傷，腦動脈主干、腦動脈分叉處是顱內動脈瘤多發(fā)部位，原因在于這些部位動脈壁肌層存在發(fā)育缺陷，且受到血流沖擊最強烈，長時間受血流沖擊促使動脈壁薄弱處向外凸出、擴張，形成動脈瘤[2]。高血壓是動脈瘤破裂的危險因素，形態(tài)不規(guī)則的動脈瘤、后循環(huán)和后交通動脈瘤易發(fā)生破裂，致殘致死率高，危及患者生命，因此臨床應及早行手術治療[3]。

手術治療顱內動脈瘤可通過栓塞、結扎動脈瘤阻斷動脈瘤血供，減輕其對周圍組織的壓迫，以緩解臨床癥狀，避免再出血，且可確保載瘤、供血動脈暢通，避免影響腦組織正常血運[4]。顯微鏡下開顱夾閉術可清楚顯示瘤體及周圍組織結構，徹底清除瘤體，治愈率高，且復發(fā)率低，但其局限性在于需開顱進行手術，創(chuàng)傷大，術中操作牽拉腦組織會對腦組織及周圍血管造成一定刺激或損傷，手術風險較高。與顯微鏡下開顱夾閉術比較，血管內介入栓塞術最大優(yōu)勢為損傷較小，通過頸動脈穿刺，采用微導管在動脈瘤內置入柔軟的彈簧圈，阻滯動脈瘤內血運，預防動脈瘤再次破裂出血。陳健龍等[5]研究指出，采用血管內介入栓塞術治療顱內動脈瘤患者可提高臨床療效，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。血管內介入栓塞術可在腔內操作，直達病灶，相對于顯微鏡下開顱夾閉術，可顯著減小手術所造成的創(chuàng)傷，術后可快速恢復。本研究回顧性分析郟縣人民醫(yī)院收治的顱內動脈瘤破裂患者的臨床資料，進行分組研究，結果顯示接受血管內介入栓塞術治療的介入組預后優(yōu)良率高于接受顯微鏡下開顱夾閉術治療的夾閉組，且介入組患者住院時間短于夾閉組，表明接受血管內介入栓塞術治療的顱內動脈瘤患者預后更好，術后恢復更快。血管內介入栓塞術是微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，成功率高，可避免神經出現(xiàn)牽拉傷，且術后顱內動脈瘤不易破裂，有助于減少術后并發(fā)癥，控制蛛網膜下腔出血癥狀[6]。本研究對兩組患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計，結果顯示介入組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低于夾閉組，提示血管內介入栓塞術可減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生。另外，兩組術后6個月復發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學意義，且均較低，提示血管內介入栓塞術遠期療效可，復發(fā)率低。

綜上所述，與顯微鏡下開顱夾閉術比，采用血管內介入栓塞術治療顱內動脈瘤破裂可有效改善患者預后，加快術后恢復速度，減少圍手術期并發(fā)癥，復發(fā)率與顯微鏡下開顱夾閉術相當。