腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝的臨床效果

武艷華，王立新

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 手術(shù)部，河南 鄭州 450052)

腹股溝疝為小兒常見病，指腹腔器官自腹股溝區(qū)薄弱處凸向體表，形成包塊。腹股溝疝中可復(fù)性疝多無明顯癥狀，腫塊可自行回納、消失，滑動性斜疝可與盲腸發(fā)生粘連。腹股溝疝自愈率低，腹股溝疝內(nèi)環(huán)口越小，越易發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致疝內(nèi)容物缺血壞死。手術(shù)是治療小兒腹股溝疝的有效方法。疝囊高位結(jié)扎術(shù)可有效治療小兒腹股溝疝，但手術(shù)切口大，出血多，患兒術(shù)后需一定時間恢復(fù)。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)切口較小，并發(fā)癥少。本研究以鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院腹股溝疝患兒為研究對象，探討腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年1月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的100例腹股溝疝男性患兒為研究對象，按照手術(shù)方法分為對照組與觀察組，各50例。觀察組：年齡1～12歲，平均(6.65±2.31)歲；左側(cè)38例，右側(cè)12例；疝直徑3.8～10.1 cm，平均(6.79±1.30)cm。對照組：年齡1～13歲，平均(6.87±2.46)歲；左側(cè)39例，右側(cè)11例；疝直徑4.0～9.9 cm，平均(7.20±1.18)cm。兩組年齡、發(fā)病位置、疝直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②經(jīng)體格檢查、B超檢查確診；③患兒家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查顯示腹股溝疝合并鞘膜積液、睪丸發(fā)育異?；螂[睪者；②難復(fù)性疝、絞窄疝或腹股溝嵌頓疝患兒；③滑動性疝；④凝血功能異?；蚧顒有猿鲅撸虎莼純杭覍俅嬖诰裥袨楫惓?。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 行常規(guī)疝囊高位結(jié)扎術(shù)。氣管插管全麻，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。自髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點做2 cm長斜切口，平行于腹股溝韌帶，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，再向下分離2 cm至外環(huán)口定點處，拉開外環(huán)，鈍性分離提睪肌、精索內(nèi)筋膜，尋找精索，于精索內(nèi)口找到疝囊，打開疝囊，游離輸精管、精索，游離疝囊，高位結(jié)扎。止血，復(fù)位精索、睪丸，修復(fù)提睪肌，逐層縫合切口。

1.3.2觀察組 行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。氣管插管全麻，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于臍部做0.5 cm切口，建立二氧化碳人工氣腹，氣腹壓強6～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放置5 mm Trocar，置入腹腔鏡。于腹直肌外緣與臍部平行處做3 mm切口，放置3 mm Trocar，置入分離鉗。腹腔鏡直視下探查腹股溝管內(nèi)環(huán)口，觀察有無隱性疝。在內(nèi)環(huán)口體表投影處做2 mm切口，腹股溝管內(nèi)環(huán)12點鐘位置沿內(nèi)環(huán)口傳入疝氣針，用疝氣針夾住3-0尼龍線中間，穿刺腹膜外間隙，尼龍線兩端留在體外，避開輸精管、精索血管，繞內(nèi)環(huán)口縫合0.5圈，形成1個線袢，用分離鉗固定線袢，退出疝氣針。穿刺縫合內(nèi)環(huán)口另一半，夾住線袢，退出疝氣針，帶出線袢，尼龍線剪為2根線，陰囊內(nèi)氣體擠入腹腔，收緊尼龍線，雙重結(jié)扎，線結(jié)埋入皮下。臍部切口縫合1針，醫(yī)用膠黏合皮膚，包扎切口。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間)。(2)采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估比較兩組術(shù)后24、72 h疼痛程度，0代表無痛，10分代表劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比。(3)兩組并發(fā)癥(切口感染、皮下氣腫、陰囊水腫)發(fā)生率。(4)隨訪6個月，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組切口長度、手術(shù)時間、臥床時間、住院時間均較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 疼痛程度觀察組術(shù)后24、72 h VAS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后24、72 h VAS評分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組出現(xiàn)皮下氣腫1例，陰囊水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%(2/50)；對照組出現(xiàn)切口感染4例，皮下氣腫3例，陰囊水腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%(9/50)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.005，P=0.025)。

2.4 復(fù)發(fā)率隨訪6個月，觀察組病例脫落2例，余未見復(fù)發(fā)；對照組病例脫落3例，余復(fù)發(fā)6例。觀察組復(fù)發(fā)率(0)低于對照組[12.77%(6/47)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.561，P=0.033)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，腹股溝疝占腹外疝的90%以上[2]。小兒腹壁肌肉強度偏弱，若腹內(nèi)壓力升高，腹腔器官可能經(jīng)腹股溝區(qū)凸向體表，從而形成腹股溝疝[3]。腹股溝疝嵌頓會引起腸管壞死、腸梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可威脅患兒生命安全。

常規(guī)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療腹股溝疝，需切開腹壁、腹外斜肌腱膜，切開提睪肌、精索內(nèi)筋膜，在精索內(nèi)口尋找并游離疝囊，高位結(jié)扎。小兒解剖結(jié)構(gòu)特殊，游離時易損傷精索，造成陰囊水腫，不利于術(shù)后恢復(fù)。另外，游離精索會影響睪丸血供，甚至導(dǎo)致睪丸遠(yuǎn)期發(fā)育不良[4]。常規(guī)疝囊高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，延長患兒治療時間。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)切口小，無需打開腹股溝管，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)結(jié)扎位置高，效果顯著，且在腹腔鏡直視下操作，有利于準(zhǔn)確辨別精索，避免精索損傷。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)可探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，避免遺漏另一側(cè)的隱匿疝，可同時處理雙側(cè)疝[5]。萬琦文等[6]研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長度、手術(shù)時間、臥床時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，說明腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝，手術(shù)切口小，患兒住院時間較短，術(shù)中出血量較小。另外，任偉鵬等[7]研究顯示，采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的腹股溝疝患兒，術(shù)后3 d 4級疼痛發(fā)生率為0。本研究數(shù)據(jù)表明，觀察組術(shù)后24、72 h VAS評分較對照組低，說明腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用于腹股溝疝患兒，能有效降低術(shù)后疼痛程度，這可能與腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)于內(nèi)環(huán)口操作，無需解剖腹股溝管，可避免精索損傷，進(jìn)而減輕患者疼痛程度。本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝，具有較高的安全性。隨訪6個月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，提示腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)可降低小兒腹股溝疝復(fù)發(fā)率。其原因可能在于部分患兒由于反復(fù)嵌頓，造成疝囊粘連周圍組織，常規(guī)疝囊高位結(jié)扎術(shù)分離較困難，易出現(xiàn)分離不徹底、結(jié)扎不完全現(xiàn)象，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)通過腹腔鏡放大視野，有助于高質(zhì)量完成手術(shù)，且能探查對側(cè)腹股溝區(qū)域，發(fā)現(xiàn)隱匿疝，從而降低復(fù)發(fā)率[8]。

綜上所述，采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝，手術(shù)創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少，患兒術(shù)后恢復(fù)更快，疼痛程度更輕，復(fù)發(fā)率更低。