體外循環(huán)手術(shù)術(shù)中急性壓力性損傷的對因循證預防

張麗 張玲玲 耿冉 汪靜怡

體外循環(huán)是通過人工心肺機將回心血引流到體外并完成氧合,最后回輸至體內(nèi)動脈系統(tǒng),是手術(shù)室護理中難度較大的手術(shù)類型。心臟體外循環(huán)手術(shù)患者多病情較重,手術(shù)過程復雜,耗時長,需要持續(xù)的低溫體外循環(huán)輔助,加之創(chuàng)傷性應激、麻醉作用等易造成術(shù)中急性壓力性損傷[1-2]。既往針對術(shù)中壓力性損傷預防采用保持手術(shù)床清潔、干燥、受壓部位墊泡沫敷料等常規(guī)措施,但其術(shù)中發(fā)生率仍達到5%～14%[3]。循證護理在手術(shù)室運用是針對造成不良因素的原因而開展的對因護理[4]。本研究通過數(shù)據(jù)庫調(diào)查既往文獻中關于體外循環(huán)術(shù)中急性壓力性損傷危險因素、護理對策的相關報道,以得到最佳研究實證,開展對因循證預防措施,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準[5]：年齡18～80歲,患者對本研究知情同意；確診為房間隔缺損、風濕性瓣膜病等心臟疾??；需要在全麻下進行體外循環(huán)手術(shù)；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級≥Ⅱ級；術(shù)前急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評分<20分；既往無手術(shù)史、壓力性損傷史。排除標準：合并惡性腫瘤、血液性疾病、腦血管疾病等嚴重疾病者；孕婦、哺乳期、精神疾病等特殊人群；有皮膚病或大面積瘢痕等影響壓力性損傷評估。選取2017年8月至2019年8月我院80例體外循環(huán)手術(shù)患者為研究對象,隨機等分為對照組與觀察組,觀察組：男24例,女16例；年齡22～69歲,平均(47.44±4.87)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2,平均(22.01±1.03)kg/m2；房間隔缺損12例，風濕性瓣膜病20例,室間隔缺損8例。對照組：男22例,女18例；年齡24～66歲,平均(47.60±4.68)歲；BMI 18～24 kg/m2,平均(22.21±1.07)kg/m2；房間隔缺損11例,風濕性瓣膜病22例,室間隔缺損7例。

1.2 方法

(2)通過綜合異常指數(shù)自動圈定異常與常規(guī)人為圈定異常的對比，建議可以先利用綜合異常指數(shù)圈定，再根據(jù)地質(zhì)因素調(diào)整的方法來確定最終采用的綜合異常。

1.2.1 對照組 采用圍術(shù)期常規(guī)護理：手術(shù)室護理人員術(shù)前訪視,介紹手術(shù)相關知識；保持手術(shù)床干燥、清潔,手術(shù)室溫度22～25 ℃,注意保暖；骶尾部、腳后跟、枕部等受壓部位選擇不同規(guī)格的泡沫敷料,合理擺放體位；墊好臀墊、頭圈、背墊、足墊等；術(shù)中監(jiān)測生命體征,關注皮膚受壓情況、皮膚溫度、顏色等；手術(shù)結(jié)束后正確搬運、移動,送入ICU。

2.1 手術(shù)結(jié)束時兩組壓力性損傷危險評分、皮膚潮濕評分比較 觀察組手術(shù)結(jié)束時壓力性損傷危險評分、皮膚潮濕評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生率低于對照組,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件,計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗,計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05。

1.3 觀察指標 手術(shù)結(jié)束時評估壓力性損傷危險評分,參照“改良版Munro圍術(shù)期成人壓瘡風險評估量表(Munro評分)”，包括營養(yǎng)狀況、活動度、年齡等15項圍術(shù)期條目，其中14項采用1、2、3分3級評分法，1項采用1～6分6級評分法，總分48分，≤15分、16～27分、≥28分分別為低、中、高壓力性損傷風險。皮膚潮濕評分[10]：雙層消毒紙擦拭受壓處的皮膚,0分，無汗液浸漬；1分，汗液浸漬≤1/2，2分：汗液浸漬>1/2。急性壓力性損傷診斷[11]：參照美國壓力性損傷顧問小組壓力性損傷防護指南(NPUAP),Ⅰ期：有紅斑,指壓不變白,但皮膚完整；Ⅱ期：皮層部分缺失,真皮暴露； Ⅲ期：全皮層缺失；Ⅳ期：全層組織、皮膚缺失。

2 結(jié) 果

1.2.2 觀察組 采用對因循證預防。成立對因循證預防小組,1名護士長為組長,2名經(jīng)驗豐富的主管護師為責任組長,22名高年資手術(shù)室護士為小組成員。通過檢索知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫，以體外循環(huán)、急性壓力性損傷、危險因素、護理對策等為關鍵詞進行文獻檢索[6-7],得出危險因素包括術(shù)前身體狀況差,壓力性損傷風險高；術(shù)前墊泡沫敷料依從性較差；體溫下降；體質(zhì)量過大、局部皮膚壓力較高；術(shù)中未定時巡視高危部位；手術(shù)室護理缺少針對性。獲得對因循證預防措施如下:(1)患者因素。術(shù)前訪視時通過Braden壓力性損傷評分標準[8]對患者營養(yǎng)、意識、年齡、體型等進行壓力性損傷風險評估,重點關注高危患者(<9分)；術(shù)前基于授權(quán)理論進行看圖對話教育,了解手術(shù)室壓力性損傷成因、危害等,以便順利開展相關措施。(2)術(shù)中因素。使用38～40 ℃的循環(huán)水變溫毯,術(shù)中加強體溫監(jiān)測,50 ℃消毒暖水袋行雙足底保暖,術(shù)中輸血采用37 ℃加溫輸血,夾閉主動脈后變溫毯關閉,心內(nèi)操作完成后打開變溫毯,調(diào)至39 ℃；使用≥6 cm的記憶海綿墊,保護全身血液循環(huán),降低各部位身體壓力,避免皮膚高壓力引起的急性壓力性損傷；易受壓部位使用美皮康貼；列出器械相關性壓力性損傷高危清單,如管道、電極片等,每15 min觀察1次并勾畫記錄；巡回護士術(shù)中采用“急性壓力性損傷危險評估量表”[9]進行壓力性損傷危險程度動態(tài)評估,包括心率、呼吸、體溫等,≥14分為高危,及時采取措施,床頭貼上紅色警示標識,以便醫(yī)師、手術(shù)室護士識別。(3)護士因素。定期開展術(shù)中壓力性損傷預防失效模式與效應分析,得出“壓力性損傷風險評估不足；受壓皮膚處置不當”等失效因素,改進措施包括加強學習各類術(shù)前、術(shù)中壓力性損傷風險評估量表使用方法,制作壓力性損傷高危部位黑名單等。

要不是發(fā)生這件事，我可能這輩子都不會認識蔣利學，更不會知道這個世界上還有一個叫蔣利學的人。但憑著我多年創(chuàng)作小說的經(jīng)驗，幾乎看到他的第一眼就有一種創(chuàng)作上的沖動驅(qū)使我去了解他、解讀他和剖析他。只是我當時還處在求醫(yī)的過程中，無暇去過多地展開我的聯(lián)想。盡管如此，他的形象還是深深地印在我的腦海中。也就是那時，他在我心目中的第一個形象形成了，這也是他在我心目中唯一一個形象。

表1 手術(shù)結(jié)束時兩組壓力性損傷危險評分、皮膚潮濕評分比較(分,

醫(yī)生加強與患者的有效溝通，使用自費診療項目或者藥品時，尊重患者的知情同意權(quán)，切實履行告知義務，耐心與患者講解，獲得患者認可并簽字同意， 構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系[6]。

表2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

體外循環(huán)手術(shù)治療手術(shù)時間大多較長,加之體外循環(huán)導致術(shù)中體溫降低等原因,導致術(shù)中急性壓力性損傷風險較高,表現(xiàn)為骶尾部、足跟部壓迫發(fā)紅或皮膚破損等。找出體外循環(huán)手術(shù)急性壓力性損傷危險因素,術(shù)中及時采取針對性預防性措施,是減少其發(fā)生的關鍵。既往關于術(shù)中壓力性損傷危險因素的報道已較多,本研究通過調(diào)查中文數(shù)據(jù)庫,掌握急性壓力性損傷圍術(shù)期危險因素,探尋更有效的術(shù)中急性壓力性損傷的對因循證預防措施[12]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)結(jié)束時壓力性損傷危險評分、皮膚潮濕評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示相較于常規(guī)護理,對因循證預防措施在降低術(shù)中壓力性損傷風險及保證皮膚干燥方面效果更佳。術(shù)前運用Braden量表、術(shù)中運用“急性壓力性損傷危險評估量表”,全面篩選壓力性損傷高危群體,制定相應的護理對策。針對體質(zhì)量過大、局部皮膚壓力較高者,采用記憶海綿墊,該床墊能夠吸收并分解人體的壓力,根據(jù)體溫、壓力等轉(zhuǎn)換為不同軟硬度,創(chuàng)造無壓力貼合感,給予有效的身體支撐,保護血液循環(huán)的同時,將骶尾部、足跟部等易受壓部位壓力均降到36 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),降低壓力性損傷風險[13]。列出器械相關性壓力性損傷高危清單,定時檢查、記錄,減少相關壓力性損傷的發(fā)生。報道顯示[14],體溫的變化會影響壓力性損傷的發(fā)生,對因循證預防措施通過循環(huán)水變溫毯、37 ℃加溫輸血等措施維持患者體溫,有效降低因低體溫造成的壓力性損傷風險。相較于常規(guī)泡沫敷料,美皮康貼具有降低皮膚壓力以及預防皮膚潮濕、滲液的雙重作用,既能降低骶尾部、足跟部壓迫,還能減少體液滲出[15]。觀察組術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生率低于對照組,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可能與本研究納入病例數(shù)較少有關,證實對因循證預防措施能降低急性壓力性損傷發(fā)生率。護士方面,定期術(shù)中壓力性損傷預防失效模式與效應分析,能夠?qū)κ中g(shù)室壓力性損傷護理的不足進行持續(xù)改進,進一步提升其防治水平[16]。

近年來，土壤問題已經(jīng)成為街知巷聞的熱議話題，或許，對于生活在城市的人們來說，瓜不再甜，果不再香可能是最直觀的感受，但對于每天奔波于田間地頭的農(nóng)民和農(nóng)資人來說，看得更加真切。土壤鹽堿化、板結(jié)嚴重的問題已擺在眼前，亟待解決。

綜上所述,對因循證預防護理能夠有效降低體外循環(huán)手術(shù)術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生風險,改善皮膚潮濕狀況,對術(shù)中急性壓力性損傷的預防效果較好。