重癥監(jiān)護室急性呼吸窘迫綜合征患者分階段肺康復護理的臨床效果

劉功年

(南華大學附屬第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，湖南 衡陽，421000)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)作為臨床相對比較常見的疾病，指的是患者原發(fā)病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一種以呼吸窘迫、低氧血癥為主的非心源性肺水腫、急性進行性呼吸困難疾病[1]。誘發(fā)該疾病的病因有兩種，一種為肺外病因，另一種為肺內病因[2]。ARDS疾病發(fā)生后，患者的典型特征表現(xiàn)為長期性低氧血癥，當患者缺氧的癥狀不斷加重，那么患者需要通氣的時間就越長，同時患者的死亡風險也就越大?，F(xiàn)階段，臨床上在治療ARDS患者時，多采用機械通氣、控制原發(fā)病和平衡機體內部液體的治療方式[3]。同時也有相關的臨床資料[4]顯示，治療ARDS患者的同時若是配合具有系統(tǒng)性、規(guī)范性的護理措施，不僅可降低患者的死亡率，提高臨床質量療效，還能改善患者的預后。鑒于此，本研究主要將南華大學附屬第二醫(yī)院收治的80例ARDS患者作為研究對象，探討早期分階段肺康復護理模式的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月至2020年1月南華大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的80例ARDS患者為研究對象。納入標準：① 家屬均知情簽訂同意書；② 均符合ARDS相關診斷標準[5]；③ 氧合指數(shù)≤250 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。排除標準：① 中途退出本研究；② 處于昏迷狀態(tài)；③ 伴有骨折為固定完全或活動性出血情況；④臨床資料不完整。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。兩組間性別、年齡的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)機械通氣治療，先用氣管插管進行機械通氣，初期潮氣量為10～15 mL/kg，通氣頻率為10～16次/min。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組患者實施傳統(tǒng)護理模式 ① 呼吸道護理。隨時保持患者呼吸道暢通，及時清理口腔、鼻和咽部的雜物，避免發(fā)生誤吸的現(xiàn)象。② 基礎護理。為患者打造一個整潔安靜的護理環(huán)境，室內空氣保持流通，定時對病房內進行消毒處理。③ 預防并發(fā)癥。在無創(chuàng)通氣的階段當中，因為在高流速的供氣過程中患者情緒波動較大，而且還有可能出現(xiàn)腹脹等狀況，在這個過程當中可以適當?shù)貙嵤┪改c減壓護理。對于部分出現(xiàn)鼻黏膜損傷的患者可以使用鼻罩，減輕對患者鼻部的沖擊力。

1.2.2.2 觀察組患者實施早期分階段肺康復護理 通過查閱相關文獻資料和采取專家意見，同時結合患者的基本情況，為其制訂具有個體化、針對性的分階段肺康復護理方案。護理措施如下。

(1)第1階段：① 對于呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者，可應用血管活性藥物。若是患者的氧合指數(shù)低于100 mm Hg時，可通過調整呼吸機參數(shù)來提高，低潮氣量維持在4～6 mL/kg、呼氣終末正壓(PEEP)維持在10～15 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)。② 氣道護理方案中主要以促進排痰和有效吸痰為主，必要情況下，在對患者進行吸痰的過程中采用纖維支氣管鏡。③ 在對患者實施體位護理時，應該以俯臥位或半坐臥位為主，開始維持時間為3～6 h，4次/d，后續(xù)跟進患者的情況調整具體時間。④ 指導患者進行活動鍛煉時，應該以被動肢體活動和按摩肌肉為主。

(2)第2階段：① 對于循環(huán)相對比較穩(wěn)定或仍需用小劑量血管活性藥穩(wěn)定、氧合指數(shù)維持在100～200 mm Hg，且清醒、上肢肌力>3級者，在開始進行呼吸通氣時，可在上階段的基礎上適當為患者添加一些潮氣量。同時下調患者的PEEP，并延長肺復張時間，減少肺復張頻次。② 氣道護理方案與第1階段相同。③ 體位護理更改為以高坐位、高側位為主(幅度維持在60°～90°)，首次治療時間控制在30 min至1 h內，6次/d。④ 活動鍛煉則由護士指導患者在床上進行，包含四肢抬高訓練肌力、拉橡皮繩等，4次/d。

(3)第 3階段：① 待患者循環(huán)穩(wěn)定、氧合指數(shù)>200 mm Hg，且四肢肌力>4級時，則可采用壓力支持通氣(PSV)呼吸模式進行治療，注意需要適當?shù)拿摍C時間。② 氣道護理方案不變。③ 活動鍛煉時由護士引導患者下床，可進行在床邊坐著、站著或慢走等訓練，1次/d。④ 在脫機階段時由護士指導患者進行正確的深呼吸、吹氣球等訓練，4次/d，15～30 min/次；注意觀察患者的心率和血壓變化。

1.3 觀察指標

① 采用丹麥雷度ABL800系列血氣分析儀檢測兩組患者干預前、干預1 d、干預3 d、干預1周和干預2周的氧合指數(shù)，并做好記錄。② 詳細記錄兩組患者呼吸機應用時間、帶管時間和ICU住院天數(shù)。③ 統(tǒng)計兩組患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎、壓瘡、譫妄和死亡的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段的氧合指數(shù)比較

兩組干預前、干預1 d的氧合指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。干預3 d、干預1周、干預2周后觀察組的氧合指數(shù)均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間段的氧合指數(shù)比較

2.2 兩組患者各項臨床指標比較

觀察組呼吸機應用時間、帶管時間和ICU住院天數(shù)均顯著短于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組各項臨床指標比較

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為10.00%、5.00%，對照組分別為27.50%、20.00%，觀察組均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較

3 討論

ARDS作為一種臨床常見的危急癥，具有較高的死亡率，屬于急性呼吸衰竭類型。該疾病是由肺部原因所引起的，以頑固性低氧血癥為主要臨床特征，已經成為目前危害全球人類生命安全的主要危險因素之一。近年來，相關臨床研究[6]證實，ARDS不是一個病理過程僅限于肺部的獨立疾病，而是全身炎性反應綜合征在肺部的嚴重表現(xiàn)。對于ARDS患者來講，疾病發(fā)生后若不及時采取合理、有效的治療措施，可能會引發(fā)腎衰竭或細菌性肺炎等一系列嚴重并發(fā)癥，可增加臨床治療難度和患者的死亡風險?，F(xiàn)階段，臨床主要采用機械通氣治療ARDS[7]，患者因疾病陷閉的支氣管和閉合的肺泡能夠通過吸氣末正壓治療后再次張開，有助于提高患者的功能殘氣量(FRC)。雖然該方法治療后能取得一定的療效，但仍不夠理想。因此，有學者[8]提出，對ARDS患者實施早期肺康復鍛煉，有助于減少患者發(fā)生不良事件的概率，改善氧合指數(shù)。同時，對促進患者肺功能康復和減少死亡率也具有非常積極的意義[9]。

本研究結果顯示，觀察組患者實施早期分階段肺康復鍛煉技術護理后，其氧合指數(shù)顯著高于對照組，呼吸機應用時間、帶管時間和ICU住院天數(shù)均顯著短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均顯著低于對照組(P值均<0.05)。究其原因可能為，①以往臨床采用的傳統(tǒng)護理模式，在對患者進行照顧的過程中屬于一種片段式照顧法，主要側重的是治療，忽略了整體照顧，所以獲得的護理效果不理想[10]。②早期分階段肺康復鍛煉技術護理則是根據(jù)患者的實際病情，來為其制訂一個具有針對性、個體化的護理計劃[11]，使患者在進行鍛煉過程中的被動模式轉變?yōu)橹鲃幽Ｊ?。該護理模式不僅能有效地改善患者的肺通氣和呼吸功能，還能幫助護理人員為患者及時調整呼吸機通氣參數(shù)，改善氧合指數(shù)，能減少患者發(fā)生并發(fā)癥的概率。同時，在對患者實施護理措施時合理更換體位，對改善患者的血氧飽和度具有非常積極的意義[12]。除此之外，對ARDS患者實施該護理模式后，還能降低患者肌肉發(fā)生萎縮和功能障礙的概率，有助于促進患者盡早康復[13]。由此表明，對采用呼吸機通氣治療的ARDS患者實施早期分階段肺康復鍛煉技術護理，能有效地改善患者的呼吸功能和血氧飽和度，對降低患者的死亡率、保證其生命安全具有非常積極的意義。

綜上所述，臨床在對ICU的ARDS患者進行治療的過程中，實施早期分階段肺康復鍛煉技術護理，能取得較好的效果。不僅能提高臨床治療疾病的效果，減輕患者的病癥，還能促使患者加快康復，值得在臨床上推廣并運用。