超聲引導(dǎo)下高滲葡萄糖注射治療卒中后岡上肌腱損傷的偏癱肩痛效果探討

李永祥 楊俊 史紅斐

（1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 浙江 金華 322000）

（2 浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 金華 321017）

偏癱肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，偏癱肩痛常影響患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活，延長(zhǎng)其住院時(shí)間。偏癱肩痛的病理機(jī)制并不完全清楚，先前研究認(rèn)為腦卒中后偏癱肩痛可能與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)痙攣、肩袖損傷有關(guān)[1]。肩袖損傷是腦卒中恢復(fù)期偏癱肩痛的一個(gè)重要因素，偏癱肩痛推薦的保守干預(yù)方法包括運(yùn)動(dòng)療法、非甾體類抗炎藥、肩峰下激素注射，保守治療對(duì)于部分患者無效，且激素注射可能造成皮膚色素脫失、組織退化、肌腱斷裂等長(zhǎng)期副作用。

本文的目的是探究超聲引導(dǎo)下高滲葡萄糖注射對(duì)岡上肌腱損傷的偏癱肩痛患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和偏癱上肢功能恢復(fù)的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

共選取2018 年1 月—12 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及金華市中醫(yī)醫(yī)院住院的腦卒中后偏癱肩痛伴岡上肌腱損傷患者30 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①腦卒中患者，符合第4 次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且腦卒中病程在6 個(gè)月內(nèi)；②腦卒中后單側(cè)肢體功能障礙，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）≥3 分；④肌肉骨骼超聲證實(shí)偏癱側(cè)岡上肌腱撕裂或炎癥；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：①認(rèn)知障礙，言語障礙影響溝通，無法配合康復(fù)干預(yù)；②治療時(shí)正使用抗凝藥物；③腦卒中前即有肩關(guān)節(jié)疼痛或肩關(guān)節(jié)軟組織損傷或其他肌肉骨骼疾患影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度；④1 年前行患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)或肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 治療方法

將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括以增強(qiáng)日常生活能力為主的作業(yè)治療、以神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)為主的運(yùn)動(dòng)治療及物理因子治療，每個(gè)項(xiàng)目30min/次，每日一次，每周6 天，共3 周。

注射時(shí)，對(duì)照組患者取坐位，肩關(guān)節(jié)后伸，肘屈曲，呈手摸褲后口袋姿勢(shì)，在超聲(Sonosite? NanoMaxxTM，Bothell.WA.98021.USA)引導(dǎo)，選用5 ～10MHZ（L38n）的線陣探頭在岡上肌腱上掃查，直至出現(xiàn)清晰圖像，應(yīng)用0.9mm×90mm 長(zhǎng)針平行于探頭進(jìn)針向?qū)霞〈蠼Y(jié)節(jié)附著處注射氯化鈉2ml，觀察組在超聲引導(dǎo)下注射25%葡萄糖2ml，每周注射一次，共注射3 周，以上注射均有由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱醫(yī)師完成。

1.3 療效評(píng)定方法

分別于治療前后評(píng)估并記錄各組的視覺模擬評(píng)分（VAS）、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（AROM）、Fugl-Meyer 量表上肢部分（FMA-UE）。

肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，0 分表示無痛，10 分提示最大疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。

在治療前及治療3 周后，測(cè)量時(shí)，患者取坐位，采用量角器測(cè)量偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)無痛下的主動(dòng)前屈、后伸、外旋的活動(dòng)范圍。每次測(cè)量均由同1 名醫(yī)生和治療師完成，每個(gè)活動(dòng)方向測(cè)量2 次，取平均數(shù)。

采用Fugl-Meyer 量表上肢部分評(píng)估患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能，由肩、肘、前臂共18 項(xiàng)組成，腕部5 項(xiàng)，手部7 項(xiàng)，協(xié)調(diào)3 項(xiàng)、每項(xiàng)得分0 ～2 分，共33 項(xiàng)，F(xiàn)ugl-Meyer 總分66 分，分?jǐn)?shù)越高功能障礙程度越低，該量表重測(cè)信度和測(cè)試者間信度高[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05（雙側(cè)）為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

符合納入標(biāo)準(zhǔn)共30 例，①觀察組：男7 例，女8 例，年齡（61.4±11.9）歲；病程（29.2±6.2）個(gè)月；腦出血4 例，腦梗死6例；左側(cè)偏癱3例，右側(cè)偏癱2例。②對(duì)照組：男8例，女7例；年齡（60.8±12.1）歲；病程（28.8±6.1）個(gè)月；腦出血5 例，腦梗死5 例；左側(cè)偏癱4 例，右側(cè)偏癱1 例。兩組患者在性別、平均年齡、腦卒中類型、病程、偏癱側(cè)別等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

對(duì)照組治療前及治療3周后VAS(P=0.016)、FMA-UE（P=0.041）的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度與治療前差異不顯著；觀察組在治療前后在VAS（P=0.001）、FMA-UE（P=0.001）、AROM前屈、后伸、外旋（P=0.047，P=0.031，P=0.049）比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS、FMA-UE、AROM 比較（±s）

表1 兩組患者治療前后VAS、FMA-UE、AROM 比較（±s）

對(duì)照組 P 觀察組 P治療前 治療后 治療前 治療后VAS 5.3±0.80 5.2±0.50 0.016 5.57±0.81 4.61±0.62 0.001 FMA-UE 37.25±14.8 40.74±16.3 0.041 37.11±14.01 42.6±19.2 0.009關(guān)節(jié)活動(dòng)度前屈 100±30 115±45 0.089 105±35 115±35 0.047后伸 35±20 35±10 0.831 40±20 45±25 0.031外旋 75±15 80±25 0.140 85±20 90±30 0.049

3.討論

腦卒中患者遲緩期進(jìn)行日常生活活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練時(shí)容易發(fā)生偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)損傷，先前研究已證實(shí)偏癱肩痛患者最常見的異常超聲發(fā)現(xiàn)是岡上肌腱和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)構(gòu)改變，而岡上肌是肩袖中最常受累肌腱。增生療法是治療肌肉骨骼疼痛的一種再生注射治療方法。已成功運(yùn)用于肌肉骨骼系統(tǒng)，如骨關(guān)節(jié)炎，肌腱炎，高滲葡萄糖是最常被選作為增生的藥物，常多點(diǎn)注射在肌腱或韌帶骨的附著端的的疼痛部位?？梢种蒲装Y反應(yīng)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)膠原組織合成和組織愈合，早期研究結(jié)果表明使用高滲葡萄糖糖治療2 周后，在大鼠模型中跟腱的大小和強(qiáng)度會(huì)增加[4]。高滲葡萄糖通過炎癥遞質(zhì)趨化、細(xì)胞滲透休克或宿主細(xì)胞抗原表達(dá)增加等方式，造成巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子會(huì)使新的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和膠原沉積，從而修復(fù)損傷的韌帶，有研究發(fā)現(xiàn)高滲葡萄糖溶液通過開放鉀離子通道使神經(jīng)產(chǎn)生去極化，從而減少傷害性疼痛纖維的傳遞。最新的研究顯示：增生療法能緩解難治性肩袖損傷患者疼痛，增強(qiáng)其等長(zhǎng)肌力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[5]。另一項(xiàng)研究提示向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射高滲葡萄糖溶液能治療松弛的前交叉韌帶。我們的結(jié)果也提示超聲引導(dǎo)下注射高滲葡萄糖可能改善偏癱肩痛伴岡上肌腱損傷患者的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢功能，與以往的研究結(jié)論相似。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下高滲葡萄糖注射可能改善腦卒中偏癱肩痛伴岡上肌腱損傷患者疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢功能障礙，但本次樣本量少，且觀察隨訪時(shí)間短，長(zhǎng)期效應(yīng)不明確，且高滲葡萄糖注射濃度、次數(shù)、療程異質(zhì)性很大，需進(jìn)一步研究。