以腹腔積液為首發(fā)癥狀的肝硬化患者合并闌尾印戒細胞癌1例

馬天一 賈勝男 張倩 吳萌 楊嵐嵐

患者，男性，59歲，因“發(fā)現(xiàn)腹腔積液1周”入院。該患緣于1周前因咳嗽、咳痰就診于當?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“腹腔積液”，為明確“腹腔積液”性質(zhì)就診于我院。既往體健。入院時查體:雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，皮膚鞏膜無黃染，無皮疹及皮下出血點，未見腹壁靜脈曲張，腹部膨隆，繞臍腹圍92 cm，腹韌，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及。叩診移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。輔助檢查：全腹增強CT提示肝硬化，腹腔及盆腔積液。實驗室檢查：癌胚抗原：15.89 ng/mL (<0.3 ng/mL)，糖鏈抗原19-9：523.2 U/mL(<35 U/mL)。入院于超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺術(shù)，腹水無法引出，勉強抽出黃色黏稠略渾濁液體共10 mL，送檢腹腔積液病理結(jié)果回報見非典型細胞團，傾向于黏液。于2019年3月26日轉(zhuǎn)入胃腸外科行腹腔鏡下腹腔探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔大量黏液性顆粒狀液體及固體，固體布滿膈下、肝臟、胃小彎、小腸、闌尾等臟器表面、腹腔大量顆粒狀積液，術(shù)中診斷：闌尾黏液瘤。術(shù)中與患者家屬交代病情后行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。吸出腹腔積液量約2 000 mL后，于回盲部找到闌尾，闌尾為盲腸下位，表面明顯充血水腫，明顯增粗，表面被黏液腺瘤固體物質(zhì)包裹，闌尾系膜明顯水腫。術(shù)后病理示:闌尾印戒細胞型黏液腺癌(見圖1)，浸潤闌尾壁全層，漿膜面有腫瘤累及，斷端未見病變。免疫組化示:CDX2(+)、CEA(-)、CK20(+)、CK7(-)、GATA3(-)、Ki67(陽性率90%)、WT(-)、SATB2(+)。術(shù)后轉(zhuǎn)入腫瘤科行輔助化療，隨訪4個月，患者一般狀態(tài)尚可，無明顯腹脹、乏力等不適。

圖1 患者闌尾切除術(shù)后病理檢查結(jié)果

討論印戒細胞癌是闌尾原發(fā)腫瘤中最少見的一種病理類型，僅占4 %[1]。根據(jù)SEER(監(jiān)測、流行病學(xué)和預(yù)后)數(shù)據(jù)庫研究分析1973年至2001年間的數(shù)據(jù)，闌尾印戒細胞癌的發(fā)病率為每年0.15/100萬人[1]。 Carr等結(jié)合以往的闌尾腫瘤病例以及2012年腹膜表面腫瘤國際會議和2016年修訂的Delphi共識協(xié)議，將闌尾的非類癌上皮腫瘤分為8個組織形態(tài)結(jié)構(gòu)組：腺瘤、鋸齒狀息肉、低級闌尾黏液瘤(LAMN)、高級闌尾黏液瘤(HAMN)、黏液腺癌(分化良好/中等/較差)、伴印戒細胞的低分化(黏液)腺癌、(黏液性)印戒細胞癌、腺癌。“印戒細胞癌”即細胞中超過50%的細胞顯示印戒形態(tài)的一種腫瘤，細胞外黏蛋白占比大于50%的的病變可定義為黏液性印戒細胞癌[2]。

本病臨床表現(xiàn)及體征無明顯特異性，實驗室檢查也無特異性的表現(xiàn)，國內(nèi)有病例報道闌尾印戒細胞癌臨床表現(xiàn)多與闌尾炎相似，右下腹部局限性疼痛為主要臨床表現(xiàn)；少數(shù)報道以腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)[3]。國外也有以克羅恩病為主要臨床表現(xiàn)的病例報道[4]。同樣，本例中患者亦缺乏特異性表現(xiàn)，為患者在診治其他疾病時偶然發(fā)現(xiàn)腹腔積液，為進一步明確積液性質(zhì)而就診。

惡性闌尾黏液腫瘤的CT表現(xiàn)為右髂窩處長茄子形囊性占位；囊壁厚薄不均且內(nèi)壁較不光滑，可見壁結(jié)節(jié)、顆粒狀或弧形鈣化；病灶附近可有滲出，脂肪間隙密度可增高；囊內(nèi)液體密度較高，不均勻；穿孔時瘤灶縮小，四周可見高密度黏液樣物質(zhì)；破裂后，實質(zhì)成分漂浮在高密度的腹腔假黏液瘤或腹水中；種植轉(zhuǎn)移者腹膜、腸系膜、膈肌、腹壁、卵巢等可見結(jié)節(jié)狀突起，肝、脾邊緣呈扇貝樣改變，轉(zhuǎn)移灶內(nèi)可見沙粒樣鈣化[5]。同時，部分原發(fā)性闌尾惡性腫瘤的影像學(xué)可能類似于常見的腸道局部疾病，如炎癥性腸病(IBD)、腸缺血或急性闌尾炎[6]，臨床上應(yīng)加以區(qū)分。但是，仍然沒有特異的CT表現(xiàn)來區(qū)分印戒細胞癌。

有文獻報道，與CT相比，超聲的某些表現(xiàn)更具有特異性，與急性闌尾炎形成的囊腔壁相比，闌尾惡性腫瘤的囊腔壁更厚，其次，闌尾黏膜下層和肌層在超聲下可顯示為單層，并為均勻且明顯的低回聲。根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，這種改變可能是由于腫瘤細胞和大量纖維組織浸潤所致[7]。

本例中，患者術(shù)后病理回報鏡檢示大量印戒細胞浸潤闌尾壁全層，結(jié)合免疫組化結(jié)果符合闌尾印戒細胞癌的診斷。印戒細胞癌通常發(fā)生在胃和腸道，是一種伴有黏液分泌細胞的特殊類型的腺癌。因此，腫瘤細胞對CK20、CDX-2、MUC-2和CEA呈彌漫性強免疫反應(yīng)，對MUC5AC呈局部免疫陽性。相關(guān)文獻報道，CDX-2是證實腹膜假黏液瘤為闌尾起源的一個重要的的標志物，特別是與CK20、MUC-2和MUC5AC聯(lián)合應(yīng)用時[9]。本例患者CDX-2，CK20陽性，亦支持病變?yōu)殛@尾原發(fā)性腫瘤。

與其他原發(fā)性闌尾腫瘤相比，印戒細胞癌預(yù)后更差，更容易在組織學(xué)上表現(xiàn)為低分化(50%)，同時進展到局部晚期(T4)病變(56%)、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(61%)以及遠處轉(zhuǎn)移(56%)的幾率也很高。卵巢是其最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位[8]。因此，術(shù)前對闌尾原發(fā)性印戒細胞癌的診斷對制定手術(shù)計劃具有重要意義。然而，由于其臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查及影像學(xué)檢查的特異性較差，在臨床上對于該病的術(shù)前診斷十分困難，本病通常在闌尾切除術(shù)后病理確診。

由于發(fā)病率較低，關(guān)于這種癌癥的最佳治療方法仍存在爭議。有學(xué)者認為，即使在穿孔的情況下，右半結(jié)腸切除術(shù)是治療大多數(shù)組織學(xué)類型的原發(fā)性闌尾惡性腫瘤的首選方法[10]。當病變僅侵及黏膜層時，闌尾切除術(shù)是一種有效的治療方法，右半結(jié)腸切除術(shù)僅用于晚期闌尾癌[11]。如果患者有未分化腺癌，或已經(jīng)出現(xiàn)淋巴管侵犯和黏膜下層嚴重侵犯的患者，應(yīng)考慮行右半結(jié)腸切除術(shù)并切除淋巴結(jié)[12]。部分患者接受了全結(jié)腸切除術(shù)，研究顯示，行全結(jié)腸切除術(shù)的患者的中位生存期為152個月，比行鄰近器官切除術(shù)的患者長42個月[8]。

本例患者以腹腔積液為首發(fā)癥狀，且患者腹部CT提示肝硬化，易將腹腔積液誤認為肝硬化所致，在給予保肝、補充白蛋白、利尿等治療，患者的腹圍、體質(zhì)量均未見明顯變化，遂及時行腹腔穿刺放腹水治療，同時明確腹水性質(zhì)，然而腹水無法引出，腹腔鏡術(shù)后病理結(jié)果提示為闌尾黏液細胞癌，與初步診斷大相徑庭，故對于腹腔積液的患者，早期病因?qū)W的鑒別診斷至關(guān)重要，切勿想當然的全部用一元論解釋現(xiàn)有癥狀，除常規(guī)的詢問病史、體格檢查以及輔助檢查外，對于常見的肝硬化腹腔積液的患者同樣需進行腹腔積液病因?qū)W的鑒別診斷，及時明確積液性質(zhì)是非常有必要的，避免延誤診治時機。

綜上，本病臨床表現(xiàn)與輔助檢查無特異性，易誤診為急性闌尾炎，通常在確診時已經(jīng)進展到晚期，少數(shù)患者以腹腔積液為首發(fā)癥狀，在臨床上需提高警惕，本病特異性生存期中位數(shù)為25個月，5年疾病特異性生存率僅為27 %[8]，本例患者隨訪至今4個月，尚未出現(xiàn)不適癥狀，但該病仍是一種惡性程度高，預(yù)后差的惡性疾病，應(yīng)早期手術(shù)、全身化療與腹腔熱灌注化療等多種方法聯(lián)合治療，改善預(yù)后，提高患者遠期生存率。