基于住院患者疾病譜的肝病?？漆t(yī)院建設(shè)與發(fā)展探索研究

潘云鶴 胡晨波

隨著各種抗病毒藥物不斷的涌現(xiàn)以及乙肝疫苗接種的普及，占我國肝病大多數(shù)的乙型肝炎得到了有效的控制，2006年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國1～59歲人群HBsAg攜帶率已降至7.18%[1]。與此相反，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展脂肪肝的發(fā)病率越來越高[2-6]。因此，了解肝病疾病譜構(gòu)成現(xiàn)狀及趨勢，對預(yù)防及控制肝病的發(fā)生及肝病?？漆t(yī)院未來的發(fā)展方向和建設(shè)有著重大意義。

本研究回顧性分析本院近5年住院肝病患者疾病譜的構(gòu)成及變遷，為肝病治療及管理以及肝病?？频陌l(fā)展和建設(shè)提供參考。

資料與方法

一、研究對象

收集所有在浦東新區(qū)南華醫(yī)院肝病科2015年1月至2019年12月住院、相關(guān)人口學及臨床資料齊全的、出院主要診斷為肝病的患者，將其臨床資料整理后進行回顧性分析，以了解住院肝病患者肝臟疾病譜的特征及變化。共4 972例，排除了原因不明性及罕見肝病(如血色病、Wilson病等)36例后共納入病例4 936例，重疊多種肝病病因的以發(fā)病住院的主要肝病統(tǒng)計，其中感染性肝病3 295例，非感染性肝病1 641例，男性3 020例，女性1 916例，年齡16～85歲。

二、標本采集與測定

所有患者檢測HBV血清學標志物，采用ELISA法測定HAV、HBV、HCV、HEV、EBV、CMV病毒標志物；以熒光PCR法檢HBV DNA定量；自身免疫性肝病抗體；全自動生化儀檢測肝功能；腹部B超檢查肝膽脾胰；部分患者在知情同意下行超聲引導(dǎo)下肝穿病理檢查。

三、診斷標準

慢性乙型、丙型肝炎的診斷均符合中華醫(yī)學會肝病學分會、感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南 (2015年版)》、《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》。藥物性肝炎的診斷中華醫(yī)學會肝病學分會藥物性肝病學組制定的《藥物性肝損診治指南》；非酒精性脂肪肝病、酒精性脂肪性肝病的診斷符合中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2018年更新版)》、《酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》標準。中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會消化病學分會和中華醫(yī)學會感染病學分會制訂的《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015)》、《原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015)》。

四、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計算各種病因占全部病例的百分比，計數(shù)資料用率表示，組間率及計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher′s確切檢驗，P<0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、近5年肝病住院患者感染性及非感染性肝病構(gòu)成比及變化趨勢(見表1)。

表1 近5年肝病住院患者感染性及非感染性肝病構(gòu)成比

結(jié)果顯示：近5年來我院肝病住院患者仍以感染性肝病為主(60.9%～71.6%)，但所占的百分比有逐漸降低趨勢；近5年來我院肝病住院患者中非感染性肝病所占的百分比(28.4%～39.1%)，所占的百分比有逐漸增加趨勢。差異有統(tǒng)計學意義(χ2=179.3，P=0.00)。

二、 近5年肝病住院患者感染性肝病種類構(gòu)成比及變化趨勢(見表2)。

表2 近5年肝病住院患者感染性肝病種類構(gòu)成比

結(jié)果顯示：近5年來我院肝病住院患者中感染性肝病患者疾病構(gòu)成依次為：乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、甲型肝炎；分別占感染性肝病患者住院人數(shù)的55.4%～74.5%、22.5%～43.2%、0.6%～3.1%、0.3%～0.7%。乙型肝炎仍占大部分，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=55.26，P=0.00)；丙型肝炎患病構(gòu)成比持續(xù)逐年增加，2019年降低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=62.22，P=0.00)；甲型和戊型病毒性肝炎的住院患者例數(shù)及構(gòu)成比均很低，甲型肝炎每年住院人數(shù)平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.23，P=0.634)戊型肝炎有下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.14，P=0.001)。

三、近5年肝病住院患者非感染性肝病種類構(gòu)成比及變化趨勢(見表3)。

表3 近5年肝病住院患者非感染性肝病種類構(gòu)成比

結(jié)果顯示：近5年來我院肝病住院患者中非感染性肝病患者疾病構(gòu)成依次為：非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝??；分別占非感染性肝病患者住院人數(shù)的30.6%～40.9%、15.1%～23.5%、12.5%～33.9%、16.5%～33.0%。非酒精性脂肪性肝病構(gòu)成比占第一位，但近2年下降，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.39，P=0.034)；酒精性肝病每年住院人數(shù)平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=8.93，P=0.063)；藥物性肝病構(gòu)成比有逐年增加趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=64.14，P=0.000)；自身免疫性肝病構(gòu)成比有逐年增加趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=52.25，P=0.000)。

討 論

隨著社會的進步、整體醫(yī)療水平的提高，肝病疾病譜發(fā)生著明顯的變化。本研究發(fā)現(xiàn)近5年來住院肝病患者中仍然感染性肝病為主，其中乙型肝炎第一位，與其他研究相一致[7]，其次為丙型肝炎，但感染性肝病所占的百分比有逐漸降低趨勢，而非感染性肝病有逐年上升的趨勢。本研究中前4年乙型肝炎住院構(gòu)成比逐年降低，這與抗病毒藥物的應(yīng)用及乙型肝炎疫苗的普遍接種密切相關(guān)，而第5年的增高主要是丙型肝炎構(gòu)成比大幅度降低所至，這是由于近些年國內(nèi)小分子藥物的可及性，使得大部分丙型肝炎患者不需要住院治療[8]。甲型、戊型肝炎占比非常低，可能與本地區(qū)人們飲食、飲水等衛(wèi)生條件的持續(xù)改善相關(guān)。本研究中非酒精性脂肪性肝病占非感染性肝病第一位，前3年構(gòu)成比逐年增高，后2年降低，這主要是本院于2018年設(shè)立了脂肪肝特色門診，從而減少了患者的住院，節(jié)約了醫(yī)療資源。藥物性肝病占有較高的構(gòu)成比并逐年增高，考慮可能是醫(yī)務(wù)人員和公眾對藥物安全問題和藥物性肝炎的認知尚且不夠，傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑等服用較為隨意，因此藥物性肝病發(fā)病率有逐年升高趨勢[7-10]。本研究中自身免疫性肝病逐年降低與先前研究并不一致[7-8,11-12],分析原因是近些年隨著我院醫(yī)務(wù)人員對自身免疫性肝病診治能力水平的提高，很大一部分患者在門診已經(jīng)診斷明確，得到了及時治療。

本院創(chuàng)辦于1979年,是以收治病毒性肝炎、肺結(jié)核等多種傳染病為主的一家二級甲等傳染病專科醫(yī)院。住院患者中以各種肝病為主占住院患者的80%以上。如今肝病疾病譜構(gòu)成發(fā)生變化，非感染性肝病逐年增高，而非感染性肝病如非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病等往往是多系統(tǒng)損害，涉及心腦血管、內(nèi)分泌、腫瘤、風濕免疫、感染、遺傳、影像等學科[13-14]。因此傳統(tǒng)的肝病?？漆t(yī)院雖在感染性肝病診療方面有較好的技術(shù)條件和經(jīng)驗優(yōu)勢，但在今后肝病的整體診療過程中，單獨依靠肝病?？漆t(yī)院的力量往往不能滿足臨床需求，更多的需要多學科交叉合作，建立肝病多學科綜合治療(multidiscipli-nary team，MDT)[15]。通過跨專業(yè)的發(fā)展，多學科優(yōu)勢互補，相互促進合作與技術(shù)交流，推動了技術(shù)的發(fā)展，使肝病的診斷治療進入新的階段。MDT可以合理有效地利用和整合醫(yī)療資源，最大程度發(fā)揮各學科醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)勢，大大提高了疾病的治療效果、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，提高患者的救治效率和成功率，保障了患者安全[16-18]。

綜上所述，感染性肝病逐年減少而非感染性肝病逐年增加，非感染性肝病往往涉及到多個學科。而?？漆t(yī)院綜合學科能力相對缺乏，這就需要多學科間合作，打破?？票趬?。開展MDT診療，不僅能為患者提供規(guī)范化、科學化的全面的診療方案，還能實現(xiàn)醫(yī)患雙方共贏，改善醫(yī)院管理模式，提升醫(yī)院整體形象，加強醫(yī)院整體競爭力和區(qū)域影響力。