卡瑞利珠單抗聯(lián)合安羅替尼治療鼻咽癌1例

患者，女性，34歲。2017年5月于福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院診斷為鼻咽非角化性癌（未分化型）（cT4N3M0，ⅣB期），予以多西他賽100 mg d1+順鉑30 mg d1～3 q3w，誘導化療2個周期。出現(xiàn)白細胞Ⅳ度骨髓抑制予以對癥處理后好轉，療效評價部分緩解（partial response，PR）。2017年8月至9月予以根治性同步放化療，放療期間同步化療方案為順鉑40 mg d1～3 q3w 2C+尼妥珠單抗200 mg d1 q1w 7C，過程順利。2018年3月復查PETCT提示：鼻咽癌放療后，鼻咽部未見明顯FDG代謝異常增高灶；兩肺新見多發(fā)轉移結節(jié)，F(xiàn)DG代謝異常增高。予以肺部病灶穿刺活檢提示：穿刺肺組織中可見異型腫瘤細胞呈合體樣生長，細胞界限不清，核漿比高，核呈圓形，中央可見單個嗜酸樣大核仁，結合病史、免疫組織化學及影像學，符合鼻咽非角化性癌肺轉移（未分化型）。PD-L1檢測提示陽性。2018年4月至7月行吉西他濱1 400 mg d1、d8+順鉑30 mg d1～3 q3w方案，化療6個周期，化療后出現(xiàn)白細胞Ⅲ度骨髓抑制，給予升白處理后好轉。2、4、6個周期療效評價PR。2018年8月給予口服希羅達1.5 g bid d1～d14 q3w，鞏固治療2個周期，復查肺部病灶增大，療效評價疾病進展（progression disease，PD）。2019年3月出現(xiàn)反復咳嗽，就診于外院，2019年3月至12月給予帕博利珠單抗200 mg d1 q3w，免疫治療12個周期，過程順利。4個周期療效評價PR，8個周期療效評價疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）。2019年12月復查CT提示：兩肺多發(fā)轉移病灶，較前增大，左側胸腔積液伴左肺局限性膨脹不全，12個周期療效評價PD。患者咳嗽加重，活動性氣促，本院與復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院聯(lián)合會診后，借鑒帕博利珠單抗+侖伐替尼治療頭頸部腫瘤Ⅱ期臨床試驗[1]取得41%的客觀緩解率（objective response rate，ORR），故建議PD-1抑制劑聯(lián)合多激酶抑制劑解救治療。由于經(jīng)濟原因，患者于2020年1月至3月選擇卡瑞利珠單抗200 mg d1+安羅替尼10 mg d1～d14 q3w方案，治療4個周期。2020年4月復查CT提示：兩肺可見多發(fā)空洞性病灶、結節(jié)團塊灶，部分病灶較外院2019年12月CT提示病灶縮小，左側胸腔積液吸收減少（圖1）；4個周期療效評價SD。截至2020年6月，患者咳嗽及活動性氣促癥狀緩解，疾病得到控制，生存質量改善，繼續(xù)原方案治療中。

圖1 鼻咽非角化性癌（未分化型）肺轉移CT

小結研究顯示鼻咽癌腫瘤組織存在大量浸潤淋巴細胞，PD-L1陽性表達率為89%～95%[2]，提示PD-1抑制劑在鼻咽癌中具有較大的治療空間[3]。KEYNOTE-028 Ⅰb期臨床研究提示[3]，帕博利珠單抗二線用于PD-L1陽性轉移性鼻咽癌患者，ORR為26.3%，中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）為6.5個月。Fang等[4]開展卡瑞利珠單抗二線治療轉移性鼻咽癌的研究，ORR達34%，中位PFS達5.6個月，顯示出良好的安全性。而對于PD-1 抑制劑二線治療耐藥后應如何處理，缺少大數(shù)據(jù)研究支持。部分專家借鑒帕博利珠單抗+侖伐替尼治療頭頸部腫瘤Ⅱ期臨床試驗[1]，選擇兩藥聯(lián)合解救方案。但是帕博利珠單抗+侖伐替尼治療費用極其昂貴，國內大部分患者無法接受，故從經(jīng)濟方面建議選擇卡瑞利珠單抗+安羅替尼方案。從本組病例療效來看，患者疾病得到控制，生存質量改善，不良反應可耐受。但二者的療效及安全性仍需進一步臨床試驗證。