早期康復(fù)護(hù)理在主動脈疾病術(shù)后患者的應(yīng)用

藍(lán)雪英，程云清，徐曉鳳，李淑妮，范瑞新

(廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省心血管病研究所，廣東 廣州)

0 引言

急性Stanford A型主動脈夾層(acute type Aaortic dissection，AAAD)是一種較為嚴(yán)重的病情，對患者的身體健康以及生命安全有著嚴(yán)重的影響[1]。急性Stanford A型主動脈夾層患者主要接受手術(shù)治療，但是手術(shù)會對患者造成較大的創(chuàng)傷，患者在術(shù)后容易出現(xiàn)胸腔引流液滲出多、胃腸道功能低下、左心室射血分?jǐn)?shù)低下等不利于病人術(shù)后康復(fù)的并發(fā)癥。從而住院時間延長、住院費(fèi)用增加、患者滿意度降低。隨著心臟外科治療技術(shù)的提高，尤其是復(fù)雜性主動脈疾病得到了較好的外科治療，促進(jìn)患者術(shù)后心肺功能恢復(fù)的早期心臟康復(fù)是臨床治療非常重要的延續(xù)，護(hù)士護(hù)理情況對患者康復(fù)的影響已經(jīng)明確了[2-5]。因此患者在接受手術(shù)后，應(yīng)該接受相關(guān)的護(hù)理干預(yù)[6]。Aiken LH等研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理技能對患者死亡、并發(fā)癥發(fā)生率和救援失敗等產(chǎn)生影響[7-8]。心臟康復(fù)參與率介于21%～75%，通常低于50%，我國心臟康復(fù)率更低[9]，主動脈夾層術(shù)后早期心臟康復(fù)目前在國內(nèi)研究尚不完善，本研究于2016年1月至2018年6月期間在廣東省人民醫(yī)院心外科住院行80例急性Stanford+A型主動脈夾層術(shù)后患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，旨在探討早期康復(fù)在主動脈疾病術(shù)后患者應(yīng)用效果，研究情況如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用1：1配對的病例對照研究方法，對2016年1月至2018年6月期間在廣東省人民醫(yī)院心外科住院行80例急性Stanford+A型主動脈夾層術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后情況調(diào)查，患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病 2 周內(nèi)；(2)成年患者，年齡 18～70 歲?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)既往有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、感染及血栓性疾?。?2)合并有冠心病、心力衰竭、嚴(yán)重心臟壓塞、血流動力學(xué)不穩(wěn)、神經(jīng)功能異常及明顯灌注不良的患者(包括下肢灌注不良、腦灌注不良、冠狀動脈灌注不良、腎灌注不良及內(nèi)臟灌注不良)[10]。將其中只進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的術(shù)后患者納入為對照組(40例)，除了常規(guī)術(shù)后護(hù)理外還進(jìn)行病床術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)的納入為病例組(40例)。其中男68例，女12例；年齡35歲～67歲。兩組患者性別、年齡、體重、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。如表1所示。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括：告知手術(shù)相關(guān)知識，心理護(hù)理等健康教育；清醒時盡量取半坐臥位，優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂飲食為主，轉(zhuǎn)回病房當(dāng)天戴胸帶，咳嗽時固定胸廓，觀察引流管的刻度和引流液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無氣泡逸出及避免脫管。頸靜脈管常規(guī)3天更換一次輔料，留置至轉(zhuǎn)出SICU后一周；根據(jù)患者體重、出入量、心率、血壓、中心靜脈壓定制個人輸液速度及輸液量、嚴(yán)格執(zhí)行抗生素的使用時間，保持出入量的輕微負(fù)平衡，每天入量以前一天的尿量加500mL為宜，如低氧血癥病人則需每天尿量保證每小時1.5-2mL/kg.h；主動呼吸和咳嗽訓(xùn)練；必要時止痛；術(shù)后自愿活動，或者在家屬陪護(hù)下被動運(yùn)動；早期半流飲食，拔除胸管后開始普食。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組的術(shù)前基本資料比較(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組的術(shù)前基本資料比較(±s)

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表2 兩組患者術(shù)后部分康復(fù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后部分康復(fù)指標(biāo)比較(±s)

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1.2.2 實(shí)驗(yàn)組早期康復(fù)的內(nèi)容

實(shí)驗(yàn)組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，再增加病房護(hù)士康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施包括：

1.2.2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

采用NRS評分①1-3分輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)予做好管道牽拉解釋和心理安慰；②4-6分中度疼痛曲馬多緩釋片QN；③7-9分重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)遵醫(yī)囑予曲馬多或杜冷丁肌肉注射。早期使用止痛泵，轉(zhuǎn)回病房次日拔除，改為口服，改善夜間睡眠、增強(qiáng)病人胃腸道蠕動，增加白天清醒時間。

1.2.2.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)

由醫(yī)院營養(yǎng)師配置的紐純素，每日2-4次，每次250毫升，增加優(yōu)質(zhì)蛋白，減少液體滲出。主動脈夾層患者術(shù)后每日早餐后予口服乳果糖15毫升，當(dāng)3天未解大便予開塞露40mL塞肛；鼓勵喝少量檸檬水和益力多促進(jìn)消化，避免引起腹脹、腹瀉等消化問題[11-12]。

1.2.2.3 術(shù)后肢體康復(fù)鍛煉方法

(1)肢體活動 患者由SICU轉(zhuǎn)回病房的當(dāng)天，由于過床時，傷口的牽拉，及第一次用力移動，絕多患者自感正中傷口、橈動脈和股動脈剛拔管敷料的牽拉，一般病房首日囑其臥床為主，等充分休息后，當(dāng)天下午根據(jù)情況進(jìn)行床上橋式運(yùn)動(患者仰臥、雙腿屈曲，然后伸髖、抬臀，并保持。橋式運(yùn)動有利于提高骨盆對下肢的控制和協(xié)調(diào)能力，是成功的站立和步行訓(xùn)練的基礎(chǔ))和踝泵運(yùn)動(踝泵運(yùn)動，就是通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動像泵一樣促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流)，截癱患者、搭橋患肢、年邁患者進(jìn)行肢體被動活動，其他患者在病情允許做輕柔主動運(yùn)動。

(2)糾正不良姿勢 適當(dāng)搖高床頭；翻身側(cè)臥；拔出胸管后行坐立或站立訓(xùn)練。

(3)臥位—坐位 鼓勵患者雙手抱住傷口，責(zé)任護(hù)士及家屬雙手扶住患者肩膀，協(xié)助坐位，兩囑患者屈腿，責(zé)任護(hù)士及家屬拉起患者褲頭，同時搖高床頭＞60度，讓患者由臥位變成坐位。

(4)坐位平衡訓(xùn)練 當(dāng)患者由臥位-坐位時，先固定好胸帶，以兩個手指能放入為標(biāo)準(zhǔn)，再取兩軟枕頭，一個墊與頸椎，一個墊與腰部，搖高床尾，防止雙下肢下滑，此時需要責(zé)任護(hù)士和家庭在病床兩邊固定患者和上好床欄，防止墜床。

(5)站立平衡訓(xùn)練 當(dāng)患者坐位-站立位轉(zhuǎn)移時，責(zé)任護(hù)士評估患者坐位時不感氣促、眩暈、疲勞劇烈疼痛為據(jù)，由坐位變成站位，此時需十分注意患者下肢是否乏力，需兩人輔助患者胳膊，避免摔倒。站立五分鐘，患者不感眩暈、疲勞，則由患者扶住床旁椅自行站立，此時護(hù)士及家屬都不能離開患者，站立五分鐘，則協(xié)助患者坐回床旁椅子，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。

1.2.3 觀察指標(biāo)

對實(shí)驗(yàn)組和對照組進(jìn)行術(shù)后記錄胸管停留時間、首次排便時間，和術(shù)后一周的LVEF(%)。在患者出院當(dāng)天，統(tǒng)計患者的住院時間和住院費(fèi)用。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。研究指標(biāo)為計數(shù)資料均服從正太分布和方差齊性，采用t檢驗(yàn)，以(±s)表示；計數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)比較兩組的指標(biāo)，以α= 0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在胸管停留時間、首次排便時間和住院時間少于對照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.06，P＞0.05)。兩組患者具體指標(biāo)比較見表2。

3 討論

3.1 康復(fù)護(hù)理有利于改善患者心臟功能

在對急性Stanford A型主動脈夾層患者實(shí)施治療時，主要采用手術(shù)治療，但是手術(shù)操作技術(shù)復(fù)雜、耗時長，尤其是A型主動脈夾層長需在深低溫停循環(huán)下完成主動脈弓部置換，更容易術(shù)后容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，因此更加需要對患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)[13]。本文研究得出，觀察組患者的護(hù)理效果與對照組對比，差異顯著，P＜0.05；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明病床護(hù)士康復(fù)護(hù)理干預(yù)對早期病人的心功能的輸出量和改善心功能很大的幫助。研究中發(fā)現(xiàn)，對照組患者術(shù)后1周后出現(xiàn)了EF值減低，有些患者出現(xiàn)手術(shù)前后先差15%以上。而實(shí)驗(yàn)組組患者1周后EF比術(shù)前高，說明早期康復(fù)護(hù)理有益于改善左室重構(gòu)，患者心功能明顯改善。與杜書芳等[14]研究結(jié)果一致，心臟康復(fù)有利于患者改善心臟功能和使其適應(yīng)環(huán)境，主動改變自己的生活方式并介入到患者所處的環(huán)境和社會中去，最終提高心血管患者的生活質(zhì)量。

3.2 康復(fù)護(hù)理有助于減少胸管停留時間

由于實(shí)驗(yàn)組由病床護(hù)士對其胸管、頸靜脈管等各類管道進(jìn)行妥善固定，要求病人清醒時盡量取半坐臥位、戴胸帶，固定胸廓，預(yù)防脫管和傷口裂開，優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂飲食為主，胸液量小于50mL/d，盡快拔除。對照組則是在規(guī)定的時間拔出，使兩組的拔出時間比較產(chǎn)生差異(P＜0.001)，實(shí)驗(yàn)組在胸管停留時間(10.20±3.00)明顯少于對照組(16.02±2.59)。

3.3 康復(fù)護(hù)理有助于提前首次排便時間

對照組缺乏了術(shù)后全方位的護(hù)士康復(fù)技術(shù)，缺乏在胃腸道營養(yǎng)和術(shù)后活動和及時控制并發(fā)癥等方面的專業(yè)護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)；而對照組相對增加了術(shù)后運(yùn)動訓(xùn)練、膳食纖維及益生菌的攝入，增強(qiáng)胃腸道的蠕動功能，首次排便時間較短；與周秀紅等[15]術(shù)后活動訓(xùn)練降低了患者便秘的發(fā)生率的研究結(jié)果一致，說明在術(shù)后康復(fù)活動和早期的營養(yǎng)病床護(hù)理是可行的。

3.4 康復(fù)護(hù)理的費(fèi)用負(fù)擔(dān)

實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用略高于對照組，可能是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)組在康復(fù)過程中使用醫(yī)用藥品消耗成本和護(hù)理費(fèi)用多于對照組，但由于康復(fù)使住院時間縮短以及并發(fā)癥的預(yù)防，使對照組與實(shí)驗(yàn)組的住院費(fèi)用差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.06，P＞0.05)。Wong等[16]就高收入國家系統(tǒng)評價了有康復(fù)護(hù)理在心血管疾病成本效益研究中發(fā)現(xiàn)，康復(fù)護(hù)理是具有相當(dāng)?shù)某杀拘б?，與沒有康護(hù)護(hù)理相比，節(jié)省成本。與Oldridge等[17]對低收入和中等收入護(hù)理費(fèi)用研究一致?？祻?fù)護(hù)理在人文社會是具有經(jīng)濟(jì)吸引力，盡管具有臨床和經(jīng)濟(jì)效益，特別是中低收入國家，但尚未得到廣泛實(shí)施[18-19]。低成本模式可能在更廣泛的范圍內(nèi)實(shí)施，這可以使更多需要的術(shù)后患者去接觸，從而在人群中產(chǎn)生更大的影響。本次研究對患者實(shí)施術(shù)后康護(hù)護(hù)理，可以對患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)進(jìn)行檢查，對保證患者的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定和神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定具有重要作用。在研究過程中發(fā)現(xiàn)開展早期康復(fù)鍛煉的部分康復(fù)費(fèi)用提高問題如下幾點(diǎn)原因：①患者傷口疼痛按照采用NRS評分不同使用相應(yīng)的止痛藥物。②為了提高周轉(zhuǎn)率，患者由心外復(fù)蘇室轉(zhuǎn)到心外科病房通常會使用一到兩種升壓藥 (多巴胺、腎上腺素、)降壓藥(硝酸甘油、佩爾、合貝爽)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，夜間使用安眠藥、精神類藥物促進(jìn)睡眠。根據(jù)病情，及時按醫(yī)囑停用血管活性藥物，或改為口服藥。③營養(yǎng)方面除了積極使用營養(yǎng)科蛋白粉，胃動力藥物(新絡(luò)納、嗎丁啉、適怡等)，還根據(jù)血清白蛋白情況予靜脈輸注人血白蛋白。

3.5 康復(fù)護(hù)理有助于縮短住院時間

急性Stanford A型主動脈夾層患者在術(shù)后接受全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理，改善患者心臟功能，減少胸管停留時間，提前首次排便時間，提高治療效果，減少應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，進(jìn)行了病床安全護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題及時采取有效的措施，防止預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短了住院時間，提高患者和家屬的滿意度，進(jìn)而調(diào)動了病人的主觀能動性和治療依從性。

3.6 建議和局限性

綜上所述，急性Stanford A型主動脈夾層患者在術(shù)后接受全程優(yōu)質(zhì)康復(fù)護(hù)理，是值得推廣應(yīng)用。主動脈疾病術(shù)后早期康復(fù)是不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、病床護(hù)士，也包括病人及家屬積極參與的一個多學(xué)科協(xié)作的過程。但系統(tǒng)的病床護(hù)士護(hù)理實(shí)施是促進(jìn)早期康復(fù)的重要基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)該積極鼓勵病床護(hù)士開展心臟的康復(fù)教育和早期康復(fù)工作的實(shí)施[20]。這是一項(xiàng)證明高水平的病床護(hù)士康復(fù)護(hù)理之后與AAAD患者術(shù)后康復(fù)顯著相關(guān)的研究，AAAD術(shù)后康復(fù)數(shù)據(jù)也與周秀紅等[15]之關(guān)于促進(jìn)心臟手術(shù)術(shù)后康復(fù)的研究結(jié)果保持一致。這些結(jié)果為心血管研究學(xué)者提供了數(shù)據(jù)并強(qiáng)化全鄰域范圍內(nèi)的新護(hù)士指導(dǎo)策略和有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士保留策略的重要性。雖然我們有關(guān)于護(hù)理和基本的康復(fù)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，還收集醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)對患者結(jié)果的貢獻(xiàn)。但是，結(jié)果仍具有基于人群研究固有的局限性。缺乏具有詳細(xì)的臨床數(shù)據(jù)和嚴(yán)格的質(zhì)量控制過程，由于缺少數(shù)據(jù)，許多病例被排除在外。

4 小結(jié)

急性Stanford A型主動脈夾層患者主要接受手術(shù)治療，但是手術(shù)會對患者造成較大的創(chuàng)傷，患者在術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不利于病人術(shù)后康復(fù)。大部分患者對術(shù)后的自我護(hù)理方法和康復(fù)訓(xùn)方法掌握不足，急性Stanford A型主動脈夾層患者在術(shù)后接受早期康復(fù)護(hù)理，可以提高治療效果，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少住院時間，值得推廣應(yīng)用。