基層中醫(yī)館的現(xiàn)狀及對中醫(yī)類人才專業(yè)能力的要求

葉禎 蔣維昱 邱翠雯 羅濤 彭永春 鄒浪

摘 要：基層中醫(yī)館，是包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所（醫(yī)務(wù)室）在內(nèi)的主要提供常見病診療、養(yǎng)生保健服務(wù)任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。2016年2月，黨中央強調(diào)了發(fā)展中醫(yī)藥這一戰(zhàn)略部署，并在《基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動計劃》中要求，截止2020年，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和70%的村衛(wèi)生室具備中醫(yī)藥服務(wù)能力，85%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和70%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)有中醫(yī)館。本文通過對基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀及發(fā)展前景進行綜合分析，結(jié)合國家衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)，我們在江西省內(nèi)調(diào)研了82家基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，希望能夠為中醫(yī)藥院校和中醫(yī)藥類大學(xué)生提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：基層中醫(yī)館;現(xiàn)狀;發(fā)展趨勢;人才

中醫(yī)藥具有簡、便、驗、廉的特點，在解決基層醫(yī)療機構(gòu)所承擔(dān)的常見病診療和養(yǎng)生保健服務(wù)方面有獨特的優(yōu)勢，為了更好的推進醫(yī)改，讓人民群眾能夠享受到更好的醫(yī)療保健服務(wù)，國務(wù)院在2016年2月發(fā)布了發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016～2030年）》，將中醫(yī)藥發(fā)展提升為國家戰(zhàn)略，提出了以診所及門診部為主要形式的中醫(yī)館的概念（以下中醫(yī)診所及門診部統(tǒng)稱中醫(yī)館），據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的2018版《中國衛(wèi)生和計劃生育年鑒》數(shù)據(jù)，截止2017年12月31日，我國基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量有933024家，占全部醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的94.56%，其中非公立的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為

42777[1]，但這龐大的群體承擔(dān)的臨床診療數(shù)量卻僅占總體的54.1%。當(dāng)下，隨著國家政策的開放，民間對中醫(yī)館的投資不斷高漲，經(jīng)過近幾年的發(fā)展，基層醫(yī)療領(lǐng)域逐步分化出了一二線城市主攻養(yǎng)生保健需求的細分化中醫(yī)館，三四線城市主攻基礎(chǔ)醫(yī)療的全科化中醫(yī)館，但發(fā)展資源，特色建設(shè)，經(jīng)濟結(jié)構(gòu)依然是困擾很多醫(yī)館的主要問題，其中最突出的問題就是基層醫(yī)療人才嚴重不足。為了更加深入的了解基層醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀及對人才的需求，我們通過訪談和問卷的形式調(diào)查了江西省82家基層醫(yī)療機構(gòu)。

1. 基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀

為了能夠更好的開展調(diào)查并進行數(shù)據(jù)分析，我們以機構(gòu)性質(zhì)將基層醫(yī)療機構(gòu)分為公立機構(gòu)、民辦機構(gòu)、民辦連鎖、中醫(yī)診所;以規(guī)模大小將其分為大型、中型、小型。

1.1一般現(xiàn)狀

黨的十八大以來，習(xí)總書記提出中醫(yī)藥有五種資源，即獨特的衛(wèi)生資源、潛力巨大的經(jīng)濟資源、具有原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源、優(yōu)秀的文化資源、重要的生態(tài)資源。中醫(yī)館作為中醫(yī)藥價值的具體體現(xiàn)，首要任務(wù)主是讓廣大人民群眾能夠更容易的享受到簡、便、驗、廉的醫(yī)療服務(wù)，讓更多的人認可中醫(yī)，相信中醫(yī)，選擇中醫(yī)。在國家高速發(fā)展這一時代背景下，一二線城市擁有充沛的醫(yī)院資源、群眾養(yǎng)生意識的覺醒以及旺盛的消費能力，促使中醫(yī)館選擇了專注于中醫(yī)的某一個細分領(lǐng)域深入挖掘，打造屬于自己的特色的道路服務(wù)群眾，但在醫(yī)院資源相對不足，群眾消費能力相對較低的三四線城市，則要求中醫(yī)館將更多的精力放在更好的解決臨床常見病上。

1.2所需資源

維持一家基層醫(yī)療機構(gòu)的資源，包括人才、資金、政策、公眾認知，其中又以人才為重。自2018年國家啟動改革以來，中醫(yī)館的經(jīng)營從原來的1000m2以上的場地加名老中醫(yī)坐堂，逐漸開始向現(xiàn)在的平均180m2場地加幾位青年中醫(yī)師轉(zhuǎn)變，準入方式也從原來的注冊制改為了現(xiàn)在的備案制，因此，大量資本市場的資金也向基層醫(yī)療領(lǐng)域涌入;關(guān)于政策最重要的就是醫(yī)保，醫(yī)保政策也從原來的公立壟斷，逐步開始向基層傾斜，參與本次調(diào)查的82家基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中，有35家獲得了醫(yī)保定點資格。人才是一家中醫(yī)館的核心資源，但在基層，人才匱乏的問題十分嚴重，目前進入基層中醫(yī)館的主要人才是本?？粕?，但本科畢業(yè)生想要成為一名合格的臨床醫(yī)師還需要大量的時間培養(yǎng)，難以直接勝任臨床工作。

位于江西上饒的某民辦連鎖中醫(yī)館，巧妙的將現(xiàn)代科技和傳統(tǒng)技藝結(jié)合，有效的解決了本科生崗前培養(yǎng)周期長的問題，具備一定的參考價值。憑借大量的患者樣本，他們組建了IT團隊為醫(yī)館開發(fā)了一個具有自我學(xué)習(xí)能力的人工智能用于輔助診療和后備人才考核，新入職的本科生通過大量的跟師學(xué)習(xí)后參與考核獲取上崗資格，這一套培養(yǎng)體系可以使中醫(yī)類本科畢業(yè)生就最快6個月獨立坐診，很好的適應(yīng)了三四線城市的中醫(yī)發(fā)展需求。

1.3中醫(yī)館特色建設(shè)情況

中醫(yī)特色診療服務(wù)是以湯藥，針灸，推拿，按摩，氣功，膏方等傳統(tǒng)中醫(yī)防治疾病的方法為主要體現(xiàn)形式的服務(wù)，中醫(yī)館建設(shè)就是要在做好本職工作的基礎(chǔ)上，打造自己的中醫(yī)特色。為了推進基層中醫(yī)館的特色化建設(shè)，讓人民群眾能夠享受到更優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)，政府做了很大的努力。江西撫州要求屬地的中醫(yī)館都要配備有熱敏灸診室，西安市積極鼓勵屬地中醫(yī)館發(fā)揚熏蒸等非藥物療法，河南省則要求中醫(yī)館能夠提供六類以上中醫(yī)藥服務(wù);在基層，很多中醫(yī)館也在自身中醫(yī)藥特色建設(shè)方面有著不錯的成績，江西上饒某中醫(yī)館總結(jié)了當(dāng)?shù)匾恢嗅t(yī)世家百年的經(jīng)驗方形成了獨具特色的中醫(yī)診療體系，在當(dāng)?shù)孛癖娚钍苄湃?，江蘇南京某中醫(yī)館憑借其獨到的針灸、推拿等特色外治法技術(shù)在當(dāng)?shù)匾彩莿?chuàng)下了日均門診量高達50人次的成績，而國家衛(wèi)健委發(fā)布的全國基層醫(yī)療機構(gòu)中門診部（所）的平均日就診人次（包括求藥不求醫(yī)）為8.956人次，當(dāng)然，在衡量特色建設(shè)問題時不僅要看中醫(yī)館的日均就診人數(shù)，還要結(jié)合就診者的滿意度，復(fù)診率，中醫(yī)特色治療的認可度幾個因素進行綜合判斷。

1.4中醫(yī)藥服務(wù)能力

影響中醫(yī)館中醫(yī)藥服務(wù)能力的因素也很多，人才水平，建筑面積，基礎(chǔ)設(shè)施，中醫(yī)特色服務(wù)能力是主要因素。在一項針對基層中醫(yī)館的研究中我們看到，進入基層的222名中醫(yī)藥專業(yè)人才中，碩士學(xué)歷15人，本科學(xué)歷104人，大專學(xué)歷70人，中專學(xué)歷33人[2]，如今進入基層的人才學(xué)歷較往年有了較大的提高，但仍存在本科生畢業(yè)無法直接參與臨床工作、人才無法形成合理梯隊的問題。建筑面積大小決定了能夠容納患者數(shù)量的多少和基礎(chǔ)設(shè)施，中醫(yī)特色服務(wù)能力是中醫(yī)館區(qū)別于普通基層醫(yī)療機構(gòu)的重要標(biāo)志，在國家政策的扶持和民間資本的推動下，近年來中醫(yī)館的中醫(yī)特色服務(wù)種類得到了一定的豐富，例如江西中醫(yī)藥大學(xué)的熱敏灸技術(shù)、天津中醫(yī)藥大學(xué)的針刺治療中風(fēng)技術(shù)、始于承淡安老先生的賀氏三通灸法、四川地區(qū)的火神派學(xué)術(shù)體系，在取得成就的同時，也不能忽視問題，當(dāng)前中醫(yī)尚未形成一種統(tǒng)一的標(biāo)準能夠讓中醫(yī)體質(zhì)辨識、治未病、傳統(tǒng)湯藥和新興起的中醫(yī)特色治療成為一個有機的整體，這不僅僅需要中醫(yī)科學(xué)研究人員的理論探索，更需要健全中醫(yī)藥管理體系，提高基層中醫(yī)藥人才的學(xué)歷，激發(fā)基層中醫(yī)人的創(chuàng)新精神。

1.5經(jīng)濟結(jié)構(gòu)

經(jīng)濟結(jié)構(gòu)會很大程度上影響中醫(yī)館的主觀能動性，對民營中醫(yī)館的影響尤其大，當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)的收入來源分為三部分：診療服務(wù)費、藥品費、財政補助費，開支主要包括醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)支出、耗材支出、人員經(jīng)費、其他開支，具體比例因機構(gòu)不同而異在一線城市的中醫(yī)館平均每月開支為15萬元，三四線城市在5萬元?？傮w而言，可以表現(xiàn)為收入結(jié)構(gòu)單一的中醫(yī)館發(fā)展速度和面臨的系統(tǒng)性風(fēng)險會更大但服務(wù)能力會更強，收入結(jié)構(gòu)較為多元的會發(fā)展速度較快且抗風(fēng)險能力較強但面對消費能力相對不足的環(huán)境會面臨的困難更大。在基層調(diào)研過程中我們發(fā)現(xiàn)，公立基層中醫(yī)館對財政補貼的依賴較大，具有明顯的政策導(dǎo)向;民營中醫(yī)館可分兩類，三四線城市的中醫(yī)館的開支中人員經(jīng)費占了首位，其次是耗材支出，基礎(chǔ)支出，研發(fā)開支;收入來源占比中，藥品耗材占了絕對首位，其余部分收入來源總和不及這部分，一二線城市的中醫(yī)館的開支中基礎(chǔ)支出（主要是場地租金）是第一位，其次是人員經(jīng)費、耗材支出、其他支出，收入中當(dāng)前各項占比較為均衡，診療服務(wù)收入、產(chǎn)品收入占據(jù)了主體地位且比重相持平，其他收入占比相對較低。結(jié)合調(diào)研過程中了解到的財務(wù)情況，發(fā)現(xiàn)三四線城市民營中醫(yī)館的收入結(jié)構(gòu)里藥品收入占比遠高于其他部分，藥品收入的直接影響的因素就是就診量。

2. 發(fā)展前景及對人才的要求

目前，我國的醫(yī)療資源總體仍處于相對不足的狀態(tài)，在國家政策引導(dǎo)和市場需求的推動下，基層中醫(yī)館的發(fā)展呈現(xiàn)出小型化、連鎖化、特色化，平臺化的特點，同時有許多醫(yī)療領(lǐng)域的垂直行業(yè)，諸如體檢、保健品銷售、養(yǎng)老、健康教育等行業(yè)的部分企業(yè)也開始將中醫(yī)館作為客戶接入點之一，已經(jīng)開始探索與基層中醫(yī)館的合作模式。將來，基層中醫(yī)館的發(fā)展方向有三個：以民辦連鎖機構(gòu)為代表的平臺化連鎖中醫(yī)館，以民辦機構(gòu)為代表的特色服務(wù)型連鎖中醫(yī)館，以公立機構(gòu)為代表的醫(yī)院式大型中醫(yī)館。

醫(yī)療領(lǐng)域的優(yōu)質(zhì)人才缺口較大，今天在資本的推動下，這一缺口會更加巨大，不同發(fā)展模式的機構(gòu)對人才的認知和要求也不同，以我們本次調(diào)研的82家基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為樣本得出的數(shù)據(jù)如下。

2.1醫(yī)院式大型中醫(yī)館

選擇這一發(fā)展模式的一般是公立機構(gòu)，這類機構(gòu)的發(fā)展思路是以不斷的提高身的服務(wù)能力為主，并以自己為中心擴大服務(wù)范圍，作為國家基建的一部分，滿足的是更多人的基本醫(yī)療需求是建設(shè)目標(biāo)。

此類機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員會有較好的發(fā)展前景，職稱晉升路徑與綜合性醫(yī)院屬統(tǒng)一體系，符合醫(yī)療圈普遍越老越吃香的規(guī)律;福利待遇包括五險一金和工資薪酬，薪酬由底薪和績效構(gòu)成，以南昌市為例，大部分基層醫(yī)生的薪水都在6-15K之間，屬于中上水平;我國傳統(tǒng)文化賦予了醫(yī)務(wù)工作者救死扶傷的崇高道德，并將醫(yī)生和老師并稱為兩大有德的職業(yè)，這對于每一個真心從事醫(yī)療工作的人都是崇高的榮譽，這份榮譽是把雙刃劍，基層醫(yī)生是奮戰(zhàn)在守護人民健康一線的戰(zhàn)士，榮譽是必然的，但若基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力不足無法滿足患者的需求，也必然會遭受更多的非議。

2.2平臺化連鎖中醫(yī)館

此類通過醫(yī)館經(jīng)營獲取大量細分領(lǐng)域中的高粘性的精準客戶，成為醫(yī)療行業(yè)內(nèi)屬于其他分支的單位銷售服務(wù)的平臺和跨界的入口，打造出一個知名中醫(yī)品牌，具有管理體系先進、收入結(jié)構(gòu)多元、分支節(jié)點廣泛的特點，知名品牌同仁堂就是其中的典型代表。

為了能夠提供讓客戶滿意的服務(wù)，強大的運營管理能力成為了除醫(yī)療服務(wù)能力之外的最重要能力，此類機構(gòu)最重要的特點是醫(yī)館面積小，館內(nèi)工作人員數(shù)量相對大型醫(yī)館少但專業(yè)分明，館長與醫(yī)生各司其職互相配合各司其職，總部居中調(diào)度、下達任務(wù)和提供資源支持。對人才的要求不同于公立的大型醫(yī)館，平臺化醫(yī)館對醫(yī)務(wù)人員的要求則不僅限于醫(yī)療服務(wù)能力，對經(jīng)營管理能力也提出了更高的要求，具體表現(xiàn)在有良好的醫(yī)患溝通能力，能夠應(yīng)付患者的各種刁難問題和具備一定的組織演講能力并能夠熟練掌握常用辦公軟件兩個方面。

民營機構(gòu)的發(fā)展前景與公立機構(gòu)會有一定的差距，但也有空間。

2.3特色服務(wù)型連鎖醫(yī)館

選擇主打特色服務(wù)的模式適合在中醫(yī)領(lǐng)域有一定專長的醫(yī)生或地方名醫(yī)自主創(chuàng)業(yè)，他們將自己的經(jīng)驗與學(xué)術(shù)思想總結(jié)融合后，形成了具有自身特色的中醫(yī)學(xué)術(shù)流派，成立醫(yī)館后憑借鎮(zhèn)館名醫(yī)長期從事臨床醫(yī)療建立的公眾信任快速轉(zhuǎn)化客戶，能夠快速拓展服務(wù)范圍。此類中醫(yī)館具有發(fā)展迅速的特點，但隨著規(guī)模的擴大，無論是選擇連鎖分館，還是整合集中，名醫(yī)服務(wù)范圍有限的瓶頸也會隨之而來，在當(dāng)前資本介入爭奪客戶的背景下，為了突破這一瓶頸，打造標(biāo)準化特色中醫(yī)藥服務(wù)的模式應(yīng)運而生。

在對人才的需求方面，這一類型的中醫(yī)館更傾向于招聘中醫(yī)類本科學(xué)歷的大學(xué)生和專業(yè)管理經(jīng)營人才。不同于其他機構(gòu)要求越快能上崗越好，他們要求確保每一個中醫(yī)師的診療服務(wù)都具備本館特色，要求新引進的人才在具備基本的中醫(yī)思維，能夠熟練運用診療技法的同時擁有較好的學(xué)習(xí)能力和接受新鮮事物的能力。

中醫(yī)師在這類中醫(yī)館工作的前景同樣比較客觀，不同于另外兩種模式，主打特色服務(wù)的中醫(yī)館因人才培養(yǎng)必須由自身完成，“師帶徒”式的人才培養(yǎng)體系應(yīng)運而生，在滿足年輕中醫(yī)師對薪資待遇要求的同時，營造了一種有強烈歸屬感的組織文化，多數(shù)中醫(yī)師會因為“師徒”關(guān)系的存在而擁有更強的歸屬感，產(chǎn)生強大的職業(yè)吸引力。

3. 解決人才困境中醫(yī)藥院校和大學(xué)生能做什么

優(yōu)質(zhì)人才數(shù)量短缺是整個醫(yī)療行業(yè)最大的痛點，在基層工作環(huán)境面前，經(jīng)過五年系統(tǒng)學(xué)習(xí)的本科畢業(yè)生雖然擁有足夠的知識儲備，但缺乏臨床思維、臨床經(jīng)驗、醫(yī)患溝通技巧、跨學(xué)科分析疾病等臨床能力，需要在三級醫(yī)院經(jīng)過三年的規(guī)范化培訓(xùn)才能勝任基層工作，但這一過程會造成一定的基層人才流失。解決基層醫(yī)療的人才困境除了需要政府在宏觀層面改善基層醫(yī)療環(huán)境、提高基層醫(yī)生的待遇和職位吸引力，中醫(yī)藥院校和大學(xué)生也大有可為。

3.1中醫(yī)藥院校應(yīng)優(yōu)化臨床實踐教育方案

據(jù)教育部發(fā)布的數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生的考研比例逐年增長，截止2019年已經(jīng)超過80%，考研已然成為了醫(yī)學(xué)生們的第二次高考。為了能夠?qū)⒏嗟木ν度雮溲械倪^程中，醫(yī)學(xué)生們逃避實習(xí)任務(wù)備研的現(xiàn)象也越發(fā)普遍，實習(xí)對臨床能力的提升效果大打折扣，直接導(dǎo)致了很多大學(xué)畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生不具備獨立診療能力。在當(dāng)前的矛盾面前，中醫(yī)藥院?？梢酝ㄟ^將臨床思維訓(xùn)練穿插到本科學(xué)習(xí)的各階段以豐富學(xué)生過去臨床能力的渠道，江西中醫(yī)藥大學(xué)開展的雙惟實踐班，讓學(xué)生們從大一開始自主報名參加，中途除了班內(nèi)不同小隊之間的合并外只準推出不準加入，從最早的中醫(yī)思維訓(xùn)練，到中醫(yī)經(jīng)典背誦，再到后來中醫(yī)搖籃班的每周老師帶隊義診，假期跟老師參與科研，全程貫穿學(xué)生心性磨煉，就解決學(xué)生臨床能力養(yǎng)成難以貫穿本科培養(yǎng)全過程這一困境給出了全國最好的樣板。

3.2中醫(yī)藥院校的學(xué)生應(yīng)該更加主動的參與實踐

醫(yī)學(xué)生是即將走上醫(yī)生崗位的后備人才，不僅需要儲備大量的知識，還要注重臨床能力的培養(yǎng)，而事實是很多醫(yī)學(xué)生直到大四都沒能真正的接待過患者，臨床實踐遠遠不夠。醫(yī)學(xué)的特殊性決定了每一位醫(yī)學(xué)生都會對臨床心存敬畏之心，低年級學(xué)生更容易出現(xiàn)學(xué)識尚淺無法參與臨床的心理認知，此外，醫(yī)患之間關(guān)系緊張也使得很多的醫(yī)療機構(gòu)不愿意為實習(xí)生承擔(dān)風(fēng)險，甚至沒有學(xué)校推薦信就不接受學(xué)生實習(xí)，兩個原因?qū)е潞芏鄬W(xué)生即便到了高年級也僅有學(xué)校安排的幾次見習(xí)課能夠接觸到臨床。

首先，學(xué)生們要摒除學(xué)識尚淺無法臨床的心理認知，大膽的參與臨床;其次，加強與高年級或已畢業(yè)學(xué)長學(xué)姐之間的聯(lián)系，通過他們能夠獲取更多的臨床實踐機會;最后，自己應(yīng)該培養(yǎng)主動學(xué)習(xí)的意識，通過不斷的學(xué)習(xí)來提高自己的臨床能力。

[參考文獻]

[1] 王瑞雯. 基層中醫(yī)館發(fā)展現(xiàn)狀及對策研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[2] 《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》編輯部，中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.

（作者單位：1江西中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌330004;2江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江西 南昌330006）