色素痣分次切除術(shù)的臨床效果探討

陳永軍　唐銀科　孫峰　馬顯杰

[摘要]目的：探討分次切除術(shù)在色素痣治療中的臨床應(yīng)用價值。方法：選取2016年1月-2019年4月筆者醫(yī)院行色素痣分次切除術(shù)的住院患者共56例，總共58個色素痣，根據(jù)色素痣的大小、形態(tài)分2～3次手術(shù)治療，觀察其療效，探討色素痣分次切除術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)技巧和術(shù)后護(hù)理注意事項。結(jié)果：1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口裂開，2例患者出現(xiàn)瘢痕增生，其余53例術(shù)后恢復(fù)良好，瘢痕不明顯，外觀滿意。結(jié)論：色素痣分次切除術(shù)是一種簡單有效的手術(shù)方式，如果準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)用整形美容外科技術(shù)，可獲得良好的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]色素痣;分次切除術(shù);整形美容技術(shù);瘢痕

[中圖分類號]R758.5+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）08-0069-03

Clinical Effect of Staged Excision in Treatment of Melanocytic Nevus

CHEN Yong-jun，TANG Yin-ke，SUN Feng，MA Xian-jie

（Department of Plastic Surgery，the First Affilited Hospital of Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To demonstrate the value of the clinical application of staged excision in treatment of melanocytic nevus. Methods? 56 inpatients with 58 melanocytic nevus underwent staged excision from January 2016 to April 2019 in our hospital. Twice or 3 times of surgery were taken according to the size and shape of the nevus. The effect of the treatment was evaluated， and the indication of staged excision， surgical technique and postoperative nursing were explored. Results? Postoperative wound dehiscence was observed in one case， and scar hyperplasia was observed in 2 cases. The rest of the 53 cases obtained a satisfactory appearance without obvious scar. Conclusion? Staged excision is a simple and effective way in the treatment of melanocytic nevus. If the patient has been chosen correctly， it can receive favorable therapeutic outcome with plastic surgical technique. Serial excision should be widely applied in clinic in the future.

Key words： melanocytic nevus; staged excision; plastic surgical technique; scar

色素痣（即黑素細(xì)胞痣）是一種整形外科常見疾病，可發(fā)生于人體任何部位，發(fā)生于顏面部等暴露部位的色素痣有礙美觀，影響患者心理和生活質(zhì)量，且色素痣有一定的惡變率[1]。除了面積較小的（小于3mm）色素痣可用諸如激光、冷凍、化學(xué)剝脫等非手術(shù)療法外[2]，色素痣的治療常需要手術(shù)切除。常用的手術(shù)方式有直接切除、分次切除、切除后植皮或皮瓣修復(fù)等[3]。對于稍大的色素痣，一次切除縫合張力可能較大，后期瘢痕較明顯或可能引起臨近組織器官的變形或移位，對于這種情況，可采用分次切除。分次切除是整形外科的經(jīng)典術(shù)式，通過幾次小范圍切除使色素痣逐步縮小，最終僅形成線性瘢痕。手術(shù)操作相對簡單，易掌握，創(chuàng)傷小。如果能適當(dāng)選擇手術(shù)適應(yīng)證，可獲得良好的修復(fù)效果。本文總結(jié)2016年1月-2019年4月筆者科室應(yīng)用分次切除術(shù)治療的56例色素痣住院患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1? 臨床資料

本次共選取2016年1月-2019年4月筆者科室收治的色素痣住院患者共56例，總共58個色素痣。其中男性30例，女性26例;年齡2個月～42歲，5歲以下31例，5～9歲16例，10歲及以上9例;面頸部48個，四肢部位5個，軀干部位3個，陰莖2個;面積0.7cm×0.5cm～10cm×7cm。

2? 手術(shù)方法

麻醉選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡及配合程度、色素痣大小選擇全身麻醉或局部麻醉。切口設(shè)計應(yīng)遵循整形外科切口設(shè)計原則，切口方向順皮紋、輪廓線、自然褶皺等或順色素痣長軸。一般圓形或類圓形色素痣可設(shè)計梭形切口，不規(guī)則形狀色素痣可依其形狀設(shè)計成“Y”形、“W”形、不規(guī)則形狀等。根據(jù)皮膚松弛程度、用夾持法或提捏法估計手術(shù)切除量、原則是不形成“貓耳”、不引起周圍器官明顯變形并能最大程度地切除色素痣。除了最后一次手術(shù)外，所有切口均應(yīng)在色素痣范圍內(nèi)，避免切除正常皮膚，而使切口增長。色素痣切除深度應(yīng)達(dá)皮下脂肪層，最后一次手術(shù)切口包含色素痣邊緣0.5～2mm正常皮膚。切除后的組織均常規(guī)送病理檢查。色素痣切除后充分游離切口雙側(cè)及兩端的組織，修整創(chuàng)緣，分層減張縫合，可用改良垂直褥式縫合皮下[4]，皮膚可行連續(xù)皮內(nèi)縫合或間斷縫合，外用拉力膠固定。術(shù)后每3～4d換藥，根據(jù)不同部位術(shù)后7～10d拆線，拆線后囑患者或家屬每日垂直于切口提捏牽拉周圍皮膚，每次至少5min，每日至少10次。術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)診，決定下次手術(shù)及指導(dǎo)抗瘢痕治療。

3? 結(jié)果

本組共56例患者，48例患者手術(shù)2次，8例患者手術(shù)3次。兩次手術(shù)間隔時間3～15個月，平均10個月。1例患者在第1次切除術(shù)后17d傷口裂開，行色素痣切除、取皮植皮術(shù);2例患者術(shù)后出現(xiàn)瘢痕增生，行曲安奈德局部注射配合激光治療后瘢痕減輕。總并發(fā)癥發(fā)生率5.4%（3/56）。其余患者治療期間無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后瘢痕不明顯，未引起相應(yīng)器官組織變形。

4? 典型病例

4.1 病例1：某男，年齡1歲10個月，因左面部色素痣入院。查體：一般情況良好，左面部可見一大小約2.0cm×3cm不規(guī)則形黑灰色斑塊，表面平整，無毛發(fā)，與周圍組織界限清楚，斑塊長軸由左外眥斜向下至頰部。由于色素痣臨近外眥，一次切除可能引起眼部變形，因此采用分次切除。第一次切除面積約80%，術(shù)后囑其家屬拆線后每日垂直于切口提捏牽拉周圍皮膚，每次至少5min，每日至少10次。手術(shù)共進(jìn)行兩次，術(shù)后瘢痕不明顯，未引起眼部變形，治療效果良好。見圖1。

4.2 病例2：某女，年齡7歲，因右眉部色素痣入院。查體：一般情況良好，右眉部可見一不規(guī)則長條形黑灰色斑，累及眉外側(cè)3/4及上瞼皮膚，與周圍組織界限清楚，大小約1.8cm×3.5cm，考慮單次切除可引起嚴(yán)重眉眼變形，決定行色素痣分次切除，手術(shù)共進(jìn)行兩次，最終修復(fù)效果滿意。見圖2。

5? 討論

分次切除術(shù)是整形外科經(jīng)典術(shù)式，利用周圍組織的延展擴張，每次切除一部分色素痣，通過多次切除從而達(dá)到完全切除目的。分次切除利用色素痣周圍的正常皮膚閉合創(chuàng)面，皮膚色澤、質(zhì)地?zé)o差別或很小差別。通過合理設(shè)計切口，運用美容縫合技術(shù)，最終僅僅遺留線性瘢痕，術(shù)后輔以抗瘢痕治療，可使瘢痕不明顯，修復(fù)效果好。相較于單次切除能切除更大面積的色素痣，且能避免單次切除范圍較大時引起的“貓耳”畸形或鄰近組織器官變形。相較于植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移、擴張術(shù)等[5]，無需特殊設(shè)備和材料，操作簡單、易于掌握，且不遺留供區(qū)瘢痕、創(chuàng)傷較小?；颊邿o特殊年齡限制，住院周期短，手術(shù)可在門診進(jìn)行，花費小、誤工期短，患者容易接受。

色素痣分次切除術(shù)適用于面積較大不能一次切除，或者位于特殊部位如眼瞼、口周及鼻尖的色素痣。不適合懷疑有惡變可能者，如色素痣短期增大、色素不均、表面潰瘍及糜爛、周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶伴有局部瘙癢等，應(yīng)予以一次完整切除，采用植皮或皮瓣移植等方式修復(fù)創(chuàng)面[6-7]。

分次切除每次手術(shù)均應(yīng)遵循美容整形手術(shù)原則，整個治療過程都應(yīng)注意防止瘢痕增生變寬，因為每次手術(shù)均會影響最終修復(fù)效果。切口設(shè)計應(yīng)選擇順皮紋方向、將最終切口瘢痕隱藏于輪廓線、自然褶皺線中，但若色素痣的長軸不在皮紋方向時，為了避免切除不足，可順色素痣長軸設(shè)計切口，必要時行“Z”改形[8]。每次色素痣的切除量應(yīng)最大化，可通過用整形鑷夾持或手指提捏估計可切除量，以不引起組織器官明顯變形為佳，輕微的變形可在術(shù)后愈合過程中恢復(fù)。色素痣切除后，即使縫合張力不是很大也應(yīng)廣泛游離切口兩側(cè)及兩端的皮膚，減輕切口張力，防止術(shù)后瘢痕變寬影響手術(shù)效果。每次手術(shù)縫合時應(yīng)該行分層減張縫合，面部、四肢、軀干部位傷口，縫合時應(yīng)使切口微微隆起，皮膚縫合后外用拉力膠固定以減輕皮膚張力。拆線后仍需使用拉力膠減輕皮膚張力，并使用抗瘢痕藥物以防止瘢痕變寬或增生，術(shù)后定期復(fù)診，如出現(xiàn)瘢痕增生趨勢，應(yīng)及時予以瘢痕內(nèi)注射藥物、局部壓迫、激光等干預(yù)措施[9-11]。

術(shù)后囑患者或家屬每日用手垂直于切口提捏牽拉周圍皮膚，這樣做的目的是通過提捏產(chǎn)生類似于外擴張作用，“增加”色素痣周圍皮膚，使皮膚軟組織松弛，利于下次手術(shù)時切除更多的色素痣。建議兩次手術(shù)間隔至少10～12個月，因為間隔時間較長時皮膚松弛、瘢痕軟化得更好，也使下次手術(shù)能切除更多的色素痣，同時減少手術(shù)次數(shù)，使最終效果更好。

在色素痣切除過程中，常常會有“貓耳”形成。為了避免此問題，一方面在設(shè)計切口時，勿將切口兩端角度設(shè)計得過大，另一方面通過適當(dāng)游離切口兩端皮膚，縫合時做相應(yīng)調(diào)整。輕度的“貓耳”不必完全去除，因為傷口愈合時，組織有再分布過程，最終多數(shù)會變平。如果縫合時“貓耳”呈銳角，則多難以變平，必須行“貓耳”修整。

傳統(tǒng)的梭形切口會使色素痣越切越長，劉偉峰等在對圓形色素痣分次切除時應(yīng)用皮內(nèi)荷包縫合法取得良好修復(fù)效果[12];李青峰等在梭形切口兩端設(shè)計兩個三角形切口，從縱橫兩個方向上切除色素痣，從而能夠單次更多切除組織、避免直線瘢痕且縮短最終瘢痕長度[13];王振宇等對傳統(tǒng)梭形切口進(jìn)行改進(jìn)，于色素痣內(nèi)設(shè)計魚口樣切口，增加了單次切除面積，減少了切除次數(shù)[14]。切口設(shè)計應(yīng)靈活，可根據(jù)色素痣形狀設(shè)計成“Y”形、“W”形、不規(guī)則形狀等[15-16]，以使不規(guī)則色素痣變?yōu)殚L條形，最后一次切除后形成線性瘢痕。

綜上所述，分次切除術(shù)適用于無法一次切除及特殊部位如上瞼、下瞼、口周及鼻尖的色素痣，兩次手術(shù)間隔時間10個月以上，每次手術(shù)均應(yīng)該充分剝離，尤其注意切口兩端皮膚;采用整形美容縫合技術(shù)，減小瘢痕寬度，防止病損面積擴大。同時在兩次手術(shù)間隔期內(nèi)垂直于切口提捏牽拉周圍皮膚，使周圍皮膚充分松弛，以利于下次手術(shù)。該手術(shù)操作簡單，能有效縮短切口長度，減輕“貓耳”形成及周圍組織變形，避免植皮、皮瓣移植相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Krengel S，Hauschild A，Scha?fer T.Melanoma risk in congenital melanocytic naevi： a systematic review[J].Br J Dermatol，2006，155（1）：1-8.

[2]朱薇，石艷，譚龍鳳，等.不同方法治療738例色素痣的臨床療效觀察[J].皮膚病與性病，2016，38（4）：288-290.

[3]王偉.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：446-450.

[4]Zhang X，Diao JS，Guo SZ，et al.Wedge-shaped excision and modified vertical mattress suture fully buried in a multilayered and tensioned wound closure[J].Aesth Plast Surg，2009，33（3）：457-460.

[5]Aladdin H，Hassanein，Gary F，et al.Management of challenging congenital melanocytic nevi： outcomes study of serial excision[J].J Pediatr Surg，2015，50（4）：613-616.

[6]張仕濤，趙濤，趙建紅，等.色素痣分次切除術(shù)治療療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（5）：809-810.

[7]劉作謹(jǐn)，宋維芳.分期切除顏面部較大色素痣58例[J].福建醫(yī)藥雜志，2019，41（1）：105-106.

[8]馬顯杰，魯開化，艾玉峰，等.面部瘢痕切除縫合的原則[J].中國美容整形外科雜志，2001，12（5）：241-242.

[9]崔江波，易成剛，馬顯杰.減張縫合聯(lián)合拉力膠在張力性切口中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2016，27（9）：547-550.

[10]田凌云，李映蘭，吳英，等.壓力療法治療增生性瘢痕患者有效性的薈萃分析[J].中華燒傷雜志，2019，35（9）：668-675.

[11]龍航，徐佳麗，張小林，等.面部燒傷后瘢痕防治的研究進(jìn)展[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2017，29（3）：218-221.

[12]劉偉峰，劉斌，姜任武.皮內(nèi)荷包縫合在分次切除面部色素痣中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2016，22（3）：185-186.

[13]李青峰，顧玉東，關(guān)文祥.皮損的縱橫雙向分次切除法[J].中華整形燒傷外科雜志，1993，9（6）：435-437.

[14]王振宇，逯艷，余睿芳，等.魚嘴形切口在色素痣分次手術(shù)切除中的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（4）：125-127.

[15]翁勝濤，顧子春，李華，等.分次切除聯(lián)合改形治療面部瘢痕臨床觀察[J].中華皮膚科雜志，2018，51（2）：145-147.

[16]袁瑞紅，魏韓笑，代曉明，等.面頸部色素痣不同手術(shù)切口療效比較[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，37（6）：127-129.

[收稿日期]2019-10-11

本文引用格式：陳永軍，唐銀科，孫峰，等.色素痣分次切除術(shù)的臨床效果探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（8）：69-71.