側(cè)臥位手法與手牽足蹬法治療不同肩關(guān)節(jié)前脫位的效果對比分析

鄭玉石　黃志儉

【摘要】 目的：比較側(cè)臥位手法與手牽足蹬法對不同肩關(guān)節(jié)前脫位的療效。方法：選取2016年3月-2018年12月于筆者所在醫(yī)院急診外科就診的80例肩關(guān)節(jié)前脫位患者，按照不同的肩關(guān)節(jié)前脫位類型將其分為A1、A2、B1、B2組，每組20例。其中A1、A2組為單純性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，B1、B2組為肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者。A1組采用側(cè)臥位手法復(fù)位，A2組采用手牽足蹬法復(fù)位;B1組采用手牽足蹬法復(fù)位，B2組采用側(cè)臥位手法復(fù)位。分別比較A1、A2組及B1、B2的療效。結(jié)果：A1組成功率顯著高于A2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B1組成功率顯著高于B2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：單純性肩關(guān)節(jié)前脫位采用側(cè)臥位手法復(fù)位成功率更高，而對于肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折采用手牽足蹬法復(fù)位成功率更高。

【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)前脫位 側(cè)臥位手法 手牽足蹬法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.065 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）21-0-03

Comparative Analysis of the Effect of Lateral Position Manual and Hippocratic in the Treatment of Different Anterior Shoulder Dislocation/ZHENG Yushi， HUANG Zhijian. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -160

[Abstract] Objective： To compare the effect of lateral position manual and hippocratic on different anterior shoulder dislocation. Method： A total of 80 patients with anterior shoulder dislocation admitted in the emergency surgery department of our hospital from March 2016 to December 2018 were selected. According to different anterior shoulder dislocation， they were divided into A1， A2， B1 and B2 groups， with 20 cases in each group. Group A1 and A2 were patients with simple anterior shoulder dislocation， and groups B1 and B2 were patients with anterior shoulder dislocation combined with avulsion fracture of greater tubercle of humerus. Group A1 was treated with lateral position manual reduction and group A2 was treated with hippocratic reduction. Group B1 was treated with hippocratic reduction， and group B2 was treated with lateral position manual reduction. Result： The success rate of group A1 was significantly higher than that of group A2， the difference was statistically significant （P<0.05）. The success rate of group B1 was significantly higher than that of group B2， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For simple anterior shoulder dislocation， the reduction success rate of lateral position manual reduction is higher， while for anterior shoulder dislocation combined with avulsion fracture of greater tubercle of humerus， the reduction success rate of hippocratic method is higher.

[Key words] Anterior shoulder dislocation Lateral position manual Hippocratic

First-authors address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361009， China

肩關(guān)節(jié)脫位在全身關(guān)節(jié)脫位中最為常見，其中又以前脫位發(fā)病率最高[1]，這主要是因為肱骨頭大、肩部關(guān)節(jié)盂淺、關(guān)節(jié)囊及韌帶薄弱松弛而易發(fā)生脫位。關(guān)節(jié)囊下壁相對薄弱，所以脫位時，肱骨頭常從下部滑出，從而發(fā)生前脫位[2]。肩關(guān)節(jié)脫位的傳統(tǒng)復(fù)位手法多樣，而且對于不同情況的肩關(guān)節(jié)前脫位，復(fù)位的方法不同，其臨床療效迥然不同。目前肩關(guān)節(jié)脫位一般在急診室進(jìn)行復(fù)位，亟須針對不同前關(guān)節(jié)脫位，選擇更有效的方法進(jìn)行復(fù)位。本文分析比較了側(cè)臥位手法與手牽足蹬法復(fù)位對不同肩關(guān)節(jié)前脫位的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2018年12月80例于筆者所在醫(yī)院急診外科就診的肩關(guān)節(jié)前脫位患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病;（2）發(fā)病時間<12 h;（3）無其他部位損傷。其中男58例，女22例;左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位29例，右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位51例。按照不同的肩關(guān)節(jié)前脫位類型將其分為A1、A2、B1、B2四組，每組20例。其中A1、A2組為單純性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，B1、B2組為肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者。所有患者肩關(guān)節(jié)正斜位片示：單純性肩關(guān)節(jié)前脫位或肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。A1和A2組年齡、性別比例、受傷部位及受傷時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B1和B2組年齡、性別比例、受傷部位及受傷時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1、表2。

1.2 復(fù)位方法

A1組采用側(cè)臥位手法復(fù)位，A2組采用手牽足蹬法復(fù)位;B1組采用手牽足蹬法復(fù)位，B2組采用側(cè)臥位手法復(fù)位。

側(cè)臥位手法復(fù)位。以右肩關(guān)節(jié)前脫位為例：（1）取健側(cè)臥位，醫(yī)者站在患者后方。囑患者深呼吸，做好挺胸動作，醫(yī)者用左手適當(dāng)按摩患者肩部，將肩胛骨推向脊柱來回數(shù)次，右手扶住患者右腕并適當(dāng)前后抖動;（2）醫(yī)者左膝頂住患者肩胛間區(qū)胸椎4～6椎棘突處，左手托住患者右肘，使右肘處于半屈曲位并向前內(nèi)側(cè)推，使肩關(guān)節(jié)前屈內(nèi)收，右手握住腕部，使上臂以肱骨干為軸心盡量外旋，觀察肱骨頭在方肩前緣隆起;（3）盡量外展肩關(guān)節(jié);（4）保持外展位狀態(tài)下內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)并使其往腰背部后伸內(nèi)收[3]。左側(cè)方法同右側(cè)。

手牽足蹬法復(fù)位（Hippocrates法）：傷員仰臥位，術(shù)者立于傷側(cè)，面對傷員，兩手握住傷肢腕部，同時將腳跟沿胸壁伸至傷側(cè)腋下，向上蹬住附近胸壁（右肩用右腳，左肩用左腳）。操作方法即用兩手握住傷肢腕部，上肢外展一些，沿上臂縱軸方向牽引，并向外旋轉(zhuǎn)，足跟蹬腋部和胸壁，即可使肱骨頭復(fù)位[4]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較A1和A2組及B1、B2組療效。復(fù)位4周后（復(fù)位后第28天），進(jìn)行療效評價。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：肩關(guān)節(jié)不腫，無疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，可以持重及參加各種勞動，不再復(fù)發(fā)，X線片顯示肩關(guān)節(jié)位置正常;有效：肩關(guān)節(jié)有輕微的疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，能從事體力勞動，X線片顯示肩關(guān)節(jié)位置正常;無效：肩關(guān)節(jié)仍腫痛、關(guān)節(jié)功能受限，不能持重，X線片顯示肩關(guān)節(jié)仍有脫位。成功率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A1組成功率為85%，顯著高于A2組的55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B1組成功率為90%，顯著高于B2組的50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3、表4。

3 討論

肩關(guān)節(jié)前脫位在臨床上較常見，暴力導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)前脫位還常合并肱骨近端骨折，其中以肱骨大結(jié)節(jié)的撕脫性骨折最多發(fā)[6]，目前報道肩關(guān)節(jié)前脫位伴隨肱骨大結(jié)節(jié)的撕脫性骨折發(fā)生率約15%～30%[7-8];肩關(guān)節(jié)前脫位的手法復(fù)位方法至少有24種[9]。按操作原理，肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位手法可分為3種類型：（1）利用杠桿力學(xué)原理整復(fù);（2）利用重力學(xué)原理整復(fù);（3）利用牽引力學(xué)原理整復(fù)[10]。本文的側(cè)臥位手法復(fù)位屬于第一種類型，手牽足蹬法復(fù)位屬于第三種類型。各類復(fù)位方法有各自的優(yōu)缺點。

本次研究結(jié)果表明，單純性肩關(guān)節(jié)前脫位采用側(cè)臥位手法復(fù)位成功率更高。這主要是因為關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由動態(tài)因素和靜態(tài)因素共同維持的，關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心是否與肱骨頭的曲面中心重疊一致等都是影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的靜態(tài)因素;附近的韌帶和肌肉，關(guān)節(jié)囊上壁、后壁與前壁的肌腱起到增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)固性的作用[11];從力學(xué)角度分析，無論哪一種脫位，在脫位靜止?fàn)顟B(tài)，其合力均為零。但是，這種狀態(tài)卻不能輕易被改變，說明脫位靜止?fàn)顟B(tài)有不同方向的力來維持。這些不同方向的力從是否有利于關(guān)節(jié)復(fù)位，可以分為兩種，即有利于復(fù)位的力和對抗復(fù)位的力。側(cè)臥位手法使用非對抗?fàn)恳龔?fù)位，即維持原有的力學(xué)關(guān)系狀態(tài)上，通過杠桿原理以較小的力調(diào)整肱骨頭的方向和角度，使有利于復(fù)位的力大于對抗復(fù)位的力，就可順勢實現(xiàn)復(fù)位。

在肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折情況下，雖然以同樣的手法復(fù)位，但是療效與單純性肩關(guān)節(jié)脫位卻有明顯差異。這說明肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折是側(cè)臥位手法復(fù)位的成功率降低的主要原因。當(dāng)肩關(guān)節(jié)遭受暴力除了會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位外，還會因?qū)霞?、岡下肌及小圓肌等的劇烈收縮牽拉造成一種比較常見且嚴(yán)重的合并損傷即肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折[12-13]。伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的患者，不僅肱骨頭局部的骨骼完整性受到破壞，而且這種撕脫骨折導(dǎo)致附在上面的岡上肌、岡下肌、小圓肌的復(fù)位力量消失。使局部有利于復(fù)位的力雖然大于對抗復(fù)位的力，但是，兩力之差，即合力，不夠大，實現(xiàn)順勢復(fù)位的概率降低，容易導(dǎo)致復(fù)位失敗。

在肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折情況下，本次研究分析發(fā)現(xiàn)手牽足蹬法的復(fù)位成功率明顯高于側(cè)臥位手法復(fù)位。手牽足蹬法主要通過對抗?fàn)恳姆绞綄崿F(xiàn)復(fù)位。對抗?fàn)恳膹?fù)位方式發(fā)揮作用的機(jī)理是：欲合先離，即先對抗有利于復(fù)位的力（此時為對抗?fàn)恳Γ鐜еT肌、肱三頭肌和肱二頭肌收縮產(chǎn)生的合力，實現(xiàn)肱骨頭局部牽引力與對抗?fàn)恳Φ钠胶?。原路返回，即在有效的對抗?fàn)恳拢┘舆m當(dāng)橫向的力，如：推、頂、旋等，糾正側(cè)向移位后，既可實現(xiàn)復(fù)位。手牽足蹬法的一次性成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他復(fù)位方法[14]，但是這不能簡單歸結(jié)于術(shù)者的臨床經(jīng)驗和操作手法的熟練程度不足。伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的患者，其肱骨大結(jié)節(jié)已經(jīng)撕脫，附在上面的岡上肌、岡下肌、小圓肌無法對抗手法牽引之力，使對抗?fàn)恳ο鄬档停瑥亩瓤蓽p少復(fù)位牽引之力，又可減少患者的痛苦，復(fù)位容易成功。

肩關(guān)節(jié)前脫位通常采取手法整復(fù)，手法研究也較多，手牽足蹬復(fù)位法歷史最為悠久，并得到普遍的運用。但常常也存在復(fù)位困難或造成相關(guān)并發(fā)癥的可能，現(xiàn)尚無某一種方法能對所有脫位進(jìn)行復(fù)位。所以，對不同類型的肩關(guān)節(jié)前脫位，需要使用不同類型的復(fù)位手法。單純性肩關(guān)節(jié)前脫位患者使用杠桿復(fù)位法，如：側(cè)臥位手法復(fù)位、Kocher法、Stimson法;伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位患者使用手牽足蹬法即Hippocrates法、椅背復(fù)位法。這能顯著提高不同肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位成功率，值得臨床借鑒推廣。

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（收稿日期：2020-03-05） （本文編輯：桑茹南）