腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)在T1、T2期超低位直腸癌患者治療中的應(yīng)用研究

李劍

【摘要】 目的：探討腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）在T1、T2期超低位直腸癌患者治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年1月-2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的T1、T2期超低位直腸癌患者137例進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)治療過程術(shù)式的不同將其分為腹腔鏡組（69例）和對(duì)照組（68例），腹腔鏡組給予腹腔鏡聯(lián)合ISR治療，對(duì)照組給予開腹ISR治療。記錄兩組手術(shù)情況、腫瘤相關(guān)指標(biāo)、肛門動(dòng)力學(xué)及肛門功能指標(biāo)并進(jìn)行比較。結(jié)果：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、正常飲食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)陽性數(shù)、遠(yuǎn)切緣長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪1年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月腹腔鏡組最大收縮壓、最大靜息壓、靜息向量容積、收縮向量容積、排便頻率及排便緊迫感患者占比均高于對(duì)照組，排便困難率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合ISR治療T1、T2期超低位直腸癌療效可靠，可顯著改善超低位直腸癌患者肛門動(dòng)力學(xué)及肛門功能，值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù) 超低位直腸癌 肛門動(dòng)力學(xué) 肛門功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.058 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）21-0-03

The Application of Laparoscopic Combined with Intersphincteric Resection in Treatment of T1 and T2 Stage Ultra-low Rectal Cancer/LI Jian. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -142

[Abstract] Objective： To discuss the application research of laparoscopic combined with intersphincteric resection （ISR） in treatment of T1 and T2 stage ultra-low rectal cancer. Method： A retrospective study was conducted on 137 patients with stage T1 and T2 ultra-low rectal cancer admitted to our hospital from January 2017 to October 2018， the patients were divided into the laparoscopic group （69 cases） and the control group （68 cases） according to the different surgical treatment， the laparoscopic group was given laparoscopic combined with ISR treatment， the control group was given open ISR treatment. The operation situation， tumor-related indexes， anal dynamics and anal function indexes of the two groups were recorded and compared. Result： The operative time， anal exhaust time， intestinal function recovery time， normal diet time and hospital stay time in the laparoscopic group were shorter than those in the control group， and the blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the number of lymph nodes dissected， number of lymph nodes positive， length of distal margin， incidence of postoperative complications， local recurrence， distant metastasis， and mortality between the two groups （P>0.05）. Three months after operation， the maximum systolic pressure， maximum resting pressure， resting vector volume， contraction vector volume， defecation frequency and proportion of patients with urgency in the laparoscopic group were higher than those in the control group， and the defecation difficulty rate was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopy combined with ISR in treatment of T1 and T2 stage ultra-low rectal cancer is reliable， can significantly improve ultra-low rectal cancer patients anal dynamic index and anal function， it is worthy of clinical application.

[Key words] Laparoscopic Intersphincteric resection Ultra-low rectal cancer Analdynamics Anal function

First-authors address： Jianli County Traditional Chinese Medicine Hospital， Jianli 433300， China

直腸癌是目前臨床上較為常見的惡性腫瘤，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示低位直腸癌患者占直腸癌病例總數(shù)的70%～80%[1]。近年來保留括約肌功能的術(shù)式越來越引起學(xué)者們的廣泛關(guān)注，開腹肛門括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）手術(shù)療效安全可靠，患者對(duì)其保肛和遠(yuǎn)期療效均較為滿意，是目前較為公認(rèn)的手術(shù)治療方式[2]。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合ISR手術(shù)在T1、T2期超低位直腸癌治療方面得到了廣泛應(yīng)用。為此本研究選取2017年1月-2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的T1、T2期超低位直腸癌患者137例作為研究對(duì)象，對(duì)腹腔鏡聯(lián)合ISR治療T1、T2期超低位直腸癌的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年10月筆者所在醫(yī)院收治的T1、T2期超低位直腸癌患者137例作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：ISR嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則;均經(jīng)腸鏡檢查和術(shù)后病理活檢確診為直腸癌[3];腫瘤距齒狀線距離2 cm以內(nèi)，或腫瘤下緣距肛緣5 cm以內(nèi);術(shù)前均未接受化療治療;術(shù)前直腸超聲顯示腫瘤未侵及肛門括約肌且CT掃描未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;術(shù)前肛門控便功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：TNM分期為T3及以上[4];存在心肝腎等主要臟器功能不全;因周圍組織或器官嚴(yán)重受累導(dǎo)致不能行ISR;既往有肛門手術(shù)史。根據(jù)治療過程術(shù)式的不同將其分為腹腔鏡組（69例）和對(duì)照組（68例）。腹腔鏡組男39例，女30例，平均年齡（52.33±9.67）歲;體質(zhì)指數(shù)（21.95±2.83）kg/m2;

鋸齒狀線距離（1.73±0.29）cm;腫瘤大?。?.68±0.51）cm;TNM分期：T1期32例，T2期37例;分化程度：高分化19例，中分化37例，低分化13例。對(duì)照組男40例，女28例，平均年齡（51.62±10.19）歲;體質(zhì)指數(shù)（22.33±2.72）kg/m2;鋸齒狀線距離（1.69±0.32）cm;腫瘤大小（3.61±0.48）cm;TNM分期：T1期30例，T2期38例;分化程度：高分化21例，中分化33例，低分化14例。兩組一般資料比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡組與對(duì)照組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同，對(duì)照組患者按照本院標(biāo)準(zhǔn)開腹ISR手術(shù)流程進(jìn)行，于下腹正中腹白線切口，繞過臍再向上延長3～4 cm。腹腔鏡組采用腹腔鏡聯(lián)合ISR手術(shù)治療，同樣采用截石位，通過人工建立CO2氣腹，保持腹腔內(nèi)壓力12～14 mm Hg。腹腔鏡組采用三孔法，于患者臍下緣開

10 mm孔徑導(dǎo)入腹腔鏡，于下腹左右對(duì)稱相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)的位置分別開5、10 mm孔徑導(dǎo)入手術(shù)器械。兩組患者手術(shù)均結(jié)扎或離斷腸系膜下動(dòng)脈及下靜脈，在手術(shù)過程中應(yīng)注意保護(hù)重要血管、神經(jīng)及輸尿管，并準(zhǔn)確切除腫瘤組織。術(shù)后分別沿肛門括約肌內(nèi)、外間隙向盆腔處分離，縫合肛管近切緣，封閉直腸[5]。待與腹部操作匯合后，腹腔鏡組經(jīng)肛門處移除腫瘤組織，對(duì)照組經(jīng)由腹部移除腫瘤組織。術(shù)后由專業(yè)醫(yī)師縫合肛管遠(yuǎn)切緣，并置入環(huán)形吻合器，行乙狀結(jié)腸-肛腸吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間）、腫瘤相關(guān)指標(biāo)[淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)陽性數(shù)（手術(shù)切除的淋巴結(jié)經(jīng)病理檢查結(jié)果為陽性的淋巴結(jié)數(shù)目）]、遠(yuǎn)切緣長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3個(gè)月肛門動(dòng)力學(xué)（最大收縮壓、最大靜息壓、靜息向量容積及收縮向量容積，采用壓力換能器進(jìn)行檢測）及肛門功能（排便頻率、排便緊迫感、排便困難），以及術(shù)后隨訪1年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡

情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、正常飲食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)陽性數(shù)、遠(yuǎn)切緣長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪1年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組肛門動(dòng)力學(xué)及肛門功能指標(biāo)比較

術(shù)后3個(gè)月腹腔鏡組最大收縮壓、最大靜息壓、靜息向量容積、收縮向量容積、排便頻率及排便緊迫感患者占比均高于對(duì)照組，排便困難率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

直腸癌是目前臨床上較為常見的惡性腫瘤，低位直腸癌患者在直腸癌病例總數(shù)中占有相當(dāng)大的比例[6]。針對(duì)超低位直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療不僅要求延長患者的壽命，術(shù)后還要提高患者生活質(zhì)量，因此近年來保留括約肌功能的術(shù)式越來越引起學(xué)者們的廣泛關(guān)注[7]。ISR的理論基礎(chǔ)為在距腫瘤1～2 cm的遠(yuǎn)端手術(shù)切緣對(duì)患者行直腸癌根治手術(shù)，應(yīng)用ISR的超低位直腸癌的適應(yīng)證為：（1）患者括約肌功能良好;（2）T1～T2期患者，對(duì)于T3期患者應(yīng)聯(lián)合新輔助化療;（3）直腸惡性間質(zhì)瘤患者;（4）低位多發(fā)、廣基絨毛腺瘤患者[8]。目前開腹ISR手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于超低位直腸癌臨床治療且療效已得到證實(shí)[9-10]。由于腹腔鏡的放大作用，使得手術(shù)視野更加清晰，對(duì)盆筋膜臟層和壁層兩層間的間隙判斷和入路選擇更準(zhǔn)確，使直腸的游離，特別是全直腸系膜的完整切除更精確、容易，游離直腸達(dá)到肛提肌平面更容易，因此在超低位直腸癌治療中有良好的輔助作用[11]。

近年來腹腔鏡在超低位直腸癌手術(shù)治療中得到了廣泛應(yīng)用[12]。習(xí)舉云等[13]對(duì)直腸癌患者采用腹腔鏡聯(lián)合超低位前切除術(shù)進(jìn)行治療后患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于開服組，術(shù)中出血量少于開服組，且術(shù)后肛門動(dòng)力學(xué)及肛門功能恢復(fù)較好，但未對(duì)術(shù)后腫瘤相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行深入探討;李輝等[14]則分析了影響術(shù)后肛門功能情況的因素，對(duì)腹腔鏡在超低位直腸癌治療中的輔助作用加以確認(rèn);劉荊等[15]則從可行性和安全性的角度對(duì)腹腔鏡輔助ISR超低位直腸癌保肛手術(shù)進(jìn)行了深入研究。為此本研究在上述研究的基礎(chǔ)上，對(duì)腹腔鏡聯(lián)合ISR治療T1、T2期超低位直腸癌的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，并分析了術(shù)后對(duì)超低位直腸癌患者肛腸動(dòng)力學(xué)及肛門功能指標(biāo)的影響。研究結(jié)果表明腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、正常飲食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，腹腔鏡組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，表明腹腔鏡聯(lián)合ISR療效可靠，具有明顯優(yōu)勢;兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)陽性數(shù)、遠(yuǎn)切緣長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪1年局部復(fù)發(fā)捋、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移捋、死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明腹腔鏡聯(lián)合ISR具有更高的安全性;術(shù)后3個(gè)月腹腔鏡組最大收縮壓、最大靜息壓、靜息向量容積、收縮向量容積、排便頻率及排便緊迫感患者占比均高于對(duì)照組，排便困難率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明腹腔鏡聯(lián)合ISR可盡可能地保留患者直腸功能，有效改善患者肛門動(dòng)力學(xué)及肛門功能。

總之，腹腔鏡聯(lián)合ISR治療T1、T2期超低位直腸癌效果可靠，可顯著改善患者肛門動(dòng)力學(xué)及肛門功能，值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]盧石昌.TME聯(lián)合ISR不同術(shù)式治療T1和T2期超低位直腸癌的臨床療效觀察[J].癌癥進(jìn)展，2015，13（6）：632-636.

[2] Yu S，Deng J Z，Peng X，et al.Study of postoperative anorectal dynamics in ultra-low rectal cancer patients undergoing laparoscopic intersphincteric resection[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery，2016，19（8）：928-932.

[3]李昌榮，李偉峰，李紅浪.腹腔鏡與開放手術(shù)行超低位直腸癌肛門括約肌間切除Meta分析[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，15（1）：74-77.

[4] Bilal B，Abdel-Munem A S.Are we denying distant control？ A call for revising the treatment protocols of patients with ultra-low rectal cancer who potentially require abdominoperinealresection[J].Journal of Gastrointestinal Cancer，2014，45（2）：239-241.

[5]伍家發(fā)，劉祖定，劉中寧，等.腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間超低位直腸癌切除術(shù)的臨床療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（9）：1188-1189.

[6] Gong X Y，Jin Z M，Zheng Q.Anorectal functional results after partial intersphincteric resection in ultra-low rectal cancer[J]. Colorectal Disease： the Official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，2016，12（5）：121-128.

[7]章斐然，李威，王懷明，等.腹腔鏡全系膜切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌42例[J/OL].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2013，7（4）：303-306.

[8]李華山，李宇飛.經(jīng)括約肌間手術(shù)在超低位直腸癌治療中的應(yīng)用[J].世界華人消化雜志，2013，21（34）：3835-3841.

[9]王梅子，莊潮平，陳耿臻，等.腹腔鏡聯(lián)合部分內(nèi)括約肌切除在低位直腸癌保肛根治術(shù)中的應(yīng)用[J/OL].中華腔鏡外科雜志：電子版，2016，9（2）：110-113.

[10]黃超，韋慶權(quán)，黎鋒.開腹腹腔鏡輔助經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙切除術(shù)治療超低位直腸癌的臨床療效[J].中國癌癥防治雜志，2015，7（2）：124-127.

[11]左富義，于波，梁振家，等.新輔助治療后經(jīng)肛門部分內(nèi)括約肌切除治療超低位直腸癌35例療效觀察[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2016，6（9）：2493-2495.

[12]鄭芳，陽川華，汪曉東，等.全直腸系膜切除+經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌和直腸肛管癌的近期療效[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，11（7）：75-78.

[13]習(xí)舉云，李俊.直腸癌腹腔鏡超低位前切除術(shù)后的肛門動(dòng)力學(xué)與肛門功能的相關(guān)性研究[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（3）：452-454.

[14]李輝，惠廣學(xué).經(jīng)腹括約肌間切除術(shù)治療低位直腸癌患者術(shù)后肛門功能情況及其影響因素[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，12（1）：175-177.

[15]劉荊，胡凱，周文，等.腹腔鏡輔助括約肌間切除超低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性和安全性[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9（2）：141-149.

（收稿日期：2020-03-03） （本文編輯：馬竹君）