Masquelet技術聯(lián)合陽和湯加減方法治療脛骨骨髓炎的效果

黃壯樂

[摘要]目的 探析Masquelet技術聯(lián)合陽和湯加減方法治療脛骨骨髓炎的臨床效果。方法 選取2015年7月～2016年5月陽春市中醫(yī)院創(chuàng)傷一科收治的78例脛骨骨髓炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為A組（n=39）和B組（n=39），A組患者采用Masquelet技術與陽和湯加減方共同治療，B組患者采用Masquelet技術單純治療。比較兩組患者的骨痂生長評分、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 A組患者治療后3、6個月骨痂生長評分均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組患者的骨折愈合時間短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組患者的下肢深靜脈血栓形成（DTV）、肝腎功能受損和病癥復發(fā)不良事件發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 對脛骨骨髓炎患者予以陽和湯加減方法與Masquelet技術共同治療，能取得較好治療效果，加快骨痂生長，縮短骨折愈合時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者不適感。

[關鍵詞]脛骨骨髓炎;陽和湯加減方;Masquelet技術;治療效果;并發(fā)癥

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0172-04

Effect of Masquelet technique combined with Yanghe Decoction in the treatment of tibial osteomyelitis

HUANG Zhuang-le

The First Department of Trauma， Yangchun Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Yangchun 529600， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Masquelet technique combined with Yanghe Decoction in the treatment of tibial osteomyelitis. Methods A total of 78 patients with tibial osteomyelitis admitted to the First Department of Trauma， Yangchun Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2015 to May 2016 were selected as the research objects， and they were divided into group A （n=39） and group B （n=39）. Group A was treated with Masquelet technology and Yanghe Decoction， while group B was treated with Masquelet technology alone. The callus growth score， fracture healing time and complication rate of the two groups were compared. Results The callus growth score in group A was higher than that in group B at 3 months and 6 months after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; the fracture healing time in group A was significantly shorter than that in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）; the incidence rates of adverse events of lower limb deep vein thrombosis （DTV）， impaired liver and kidney function， and recurrence of symptoms in group A were lower than those in group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of tibial osteomyelitis patients with Yanghe Decoction and Masquelet technique can achieve better therapeutic effect， accelerate callus growth， shorten fracture healing time， reduce complication rate and relieve patients′ discomfort.

[Key words] Tibial osteomyelitis; Yanghe Decoction; Masquelet technique; Therapeutic effect; Complication

伴隨近幾年高能量受損事件發(fā)生的屢見不鮮，如交通事故等，一定程度增加了脛骨骨髓炎的發(fā)生率。發(fā)病后患者疼痛嚴重，使其行動受限制，從而嚴重影響患者的正常生活與身體健康。另外，因瘢痕組織生成及局部常伴死腔、死骨，血液供應缺乏，即便采取全身抗生素治療也無法達到理想的抑菌效果，從而形成耐藥性[1-2]。加之該病具有病程時間長的特點，且治愈難度大，因此很容易加重患者的心理負擔。Masquelet技術是目前臨床治療脛骨骨髓炎的常用手段，其有2個階段，首先把聚甲酯丙烯酸甲酯骨水泥間隔性植入在患者骨缺損部位，待誘導膜形成后取出骨水泥，隨后在假膜內植骨，對骨愈合具有推動作用。本研究選取78例脛骨骨髓炎為研究對象，探析Masquelet技術聯(lián)合陽和湯加減方法治療脛骨骨髓炎的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究以2015年7月～2016年5月為時限，取陽春市中醫(yī)院創(chuàng)傷一科接收的78例脛骨骨髓炎患者為研究對象，本研究已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準;采用隨機數(shù)字表法將患者分設成兩組。A組（n=39）患者中，男21例，女18例;年齡30～57歲，平均（42.6±2.4）歲;病程10個月～12年，平均（3.6±1.2）年;11例混合感染，28例金黃色葡萄球菌感染。B組（n=39）患者中，男22例，女17例;年齡31～58歲，平均（43.4±2.5）歲;病程10個月～12年，平均（3.7±1.1）年;10例混合感染，29例金黃色葡萄球菌感染。兩組患者的性別、年齡、病程及感染情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者中，傷后脛骨骨折鋼板固定43例，外固定架固定35例;伴皮膚軟組織缺損47例，火氣傷后慢性骨髓炎骨缺損31例。所有患者對本研究均知曉同意，均已簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

納入標準：①創(chuàng)傷后伴感染骨切除所致的骨缺損者;②脛骨開放性骨折的院外感染者;③骨髓炎者行Masquelet技術治療;④骨腫瘤切除所致的骨缺損者;⑤所選對象均符合下述診斷標準[3]：發(fā)病前伴感染病史，如寒戰(zhàn)、高熱等;或者既往高能量外傷病史，如高處墜落、車禍等;經CT、X線片檢查發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹，骨破壞和吸收;MR檢查發(fā)現(xiàn)軟組織、髓腔高信號炎性膿液或水腫;慢性骨髓炎或急性骨髓炎急性發(fā)作時小腿熱痛紅腫，或傷口流膿;軟組織在慢性骨髓炎反復發(fā)作后出現(xiàn)瘢痕化、色素沉著等情況。

排除標準：①行骨缺損治療血管蒂腓骨移植等其他術式的患者;②因其他疾病或重大基礎病癥，患者和家屬拒絕手術，造成無法開展手術治療的患者;③依從性差未規(guī)律隨訪的患者;④因治療失敗造成截肢或其他并發(fā)癥的患者;⑤伴佝僂癥、脆骨病等后天性骨病或先天性骨病的患者。

1.3方法

B組患者給予Masquelet技術單純治療。①第1階段：結合術前MRI和X線片檢查對病灶范圍與部位進行確定，對壞死炎癥組織與死骨進行清理，于手術治療期間對壞死組織進行細菌培養(yǎng)與病理檢查。對四周壞死組織進行徹底清理，對髓腔進行清理，骨端打磨見出血，應用生理鹽水和2%濃度的過氧化氫（大慶華宇北藥科研開發(fā)有限公司，國藥準字：H23021870）對傷口進行反復沖洗，沖洗液用量在3 L左右。準備抗生素骨水泥備用，向40 g骨水泥內加入4 g萬古霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20065148），向骨缺損部位置注入抗生素骨水泥，緩慢注入冰鹽水，防止骨水泥散熱后灼傷四周軟組織和骨質。嚴格控制骨水泥用量，防止加大切口縫合難度。②第2階段：于第1階段后的6～8周開展。順原切口進入，將骨水泥充分暴露出來。應用咬骨鉗、骨鑿和骨刀等器械對骨水泥銳性分離，將骨水泥團塊取出。有一層膜性結構在骨水泥處緊貼，以盡量小的損傷暴露厚1～2 mm筋樣膜結構，對假膜的完整性進行保護。取自體髂骨薄骨片，剪碎備用。在外固定架松動患者中，有較好軟組織條件的建議對鋼板進行更換并加以固定;若瘢痕較重者，以固定鋼板外置的方式對外固定架進行替換。放置引流，將傷口關閉，切口無張力縫合。

A組患者給予Masquelet技術與陽和湯加減方共同治療，Masquelet技術的開展可參照B組進行;行陽和湯加減方治療時，方藥組成：熟地黃30 g、生甘草3 g、肉桂3 g、姜炭2 g、麻黃2 g、白芥子6 g、鹿角膠9 g。嚴重疼痛者加用沒藥和乳香;嚴重腫脹者加用赤芍和黃柏;若患者膿液稠厚，加用陳皮和浙貝母。水煎服，1劑/d，2次/劑。20 d為1個療程，所有患者均治療1個療程。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組患者的骨痂生長評分、骨折愈合時間及不良事件發(fā)生率。

實施Samantha X線評分方法[4]評定兩組患者治療后3、6個月的骨痂生長情況，未有骨痂生成，能對骨折線清楚觀察，符合上述闡述即為0分;骨痂占1/4，骨折線能清楚觀察，符合上述闡述即為1分;骨痂占1/2，部分骨線能清楚觀察，符合上述闡述即為2分;骨痂占3/4，骨折線未發(fā)現(xiàn)，符合上述闡述即為3分;全部是骨痂，骨折線基本消失，符合上述闡述即為4分。評分越高說明骨痂生長越快。

觀察分析兩組患者的骨折愈合時間以及下肢深靜脈血栓形成（DTV）、肝腎功能受損和病癥復發(fā)不良事件發(fā)生情況。不良事件發(fā)生率=不良事件例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療后3、6個月骨痂生長評分的比較

兩組患者治療后6個月的骨痂生長評分高于治療后3個月，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組患者治療后3個月和治療后6個月的骨痂生長評分均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者骨折愈合時間的比較

A組患者的骨折愈合時間為（60.12±3.04）d，B組骨折愈合時間為（67.68±3.02）d。A組患者的骨折愈合時間短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.018，P=0.001<0.05）。

2.3兩組患者不良事件發(fā)生情況的比較

A組患者的下肢DVT、肝腎功能受損和病癥復發(fā)不良事件發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

脛骨骨髓炎是一種治療難度較大的病癥，有較高患病率，以金黃色葡萄球菌為主要感染菌，隨著耐藥性的增加，金黃色葡萄球菌感染的病例并不少見，其病因多見于開放性脛腓骨骨折，其棘手原因在于造成脛腓骨大段感染性破壞，以致骨缺損、截肢等[5-6]。目前，關于脛骨骨髓炎的西醫(yī)治療方案為抗生素骨髓泥曠置，控制感染后，采取骨搬運、帶血運腓骨瓣移植等方法[7-8]。近幾年醫(yī)療研究的深入，Masquelet技術逐漸出現(xiàn)在人們的視野中，此技術的首次提出是在1986年，因具有器械簡單、操作簡單等優(yōu)勢，因此深受患者青睞。

Masquelet技術的開展關鍵在于誘導膜的形成，而誘導膜特點如下。①膜的組織學特性：誘導膜屬于一種非炎癥組織，其厚度在1～2 mm，分2層，即外層與內層。外層是成纖維細胞層，其內有豐富的膠原纖維與微血管，有時會出現(xiàn)少量巨噬細胞;內層是滑膜樣上皮細胞層，其內所含上皮細胞與微血管量較大。膜內豐富的血管可以使骨移植體提供豐富的生長因子與營養(yǎng)[9-10]。②膜的屏障特性：誘導膜滲透性不佳，將移植體和四周環(huán)境隔離，為骨再生提供一個相對獨立的成骨環(huán)境;將局部不利因素排除，包括感染和炎癥反應等，能對骨吸收予以抑制[11-12];此外，還能使膜腔內成骨生物活性物質富集，促進成骨過程[13-14]。③免疫化學實驗表明，在成骨過程中膜能夠分泌骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP-2）、轉化生長因素β（TGF-β）與WEGF[15]。

另外，行Masquelet技術時需要注意如下事宜[16]。①1期手術：徹底清創(chuàng)，根治感染，結合術前MRI和X線片檢查對病灶范圍與部位進行確定;若之前行髓內針固定，將內固定取出后要擴髓，同時對髓腔進行反復沖洗。②2期手術：針對感染性骨不連，行手術治療時限進行細菌培養(yǎng)，再將抗生素靜脈滴注于患者體內;將骨水泥取出時，禁止對導膜的完整性進行破壞;髓腔擴通，將所有失活組織去除。

從中醫(yī)角度分析，脛骨骨髓炎的發(fā)生是因風寒濕熱之邪外襲所致，化熱搏結于骨節(jié);或病后余毒不清，濕熱內盛，其毒深竄入里，在筋骨中滯留;或因疔瘡走黃，疽毒內陷;或因受外部直接傷害，局部骨骼受損，或因感染邪毒，瘀熱搏結，筋骨凝滯產生。因此臨床治療時，建議以清熱解毒化濕為主。故本研究采用陽和湯加減治療治療。丁志軍等[17]研究，采用局部外服陽和湯內服天仙子方法對股骨骨髓炎進行治療，能取得較好的效果，對患者進行為期3年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，未有患者出現(xiàn)病情復發(fā)情況，而且骨缺損情況也能痊愈。杜鴻林等[18]研究中，以130例骨髓炎患者為研究對象，經治療后發(fā)現(xiàn)患者全部痊愈，進行為期6年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，采用陽和湯與滴注引流術共同治療對患者機體免疫功能的提升具有重要作用，同時還能有效清除局部壞死物與炎癥，改善血液循環(huán)，對改善患者病情具有重要作用。分析原因，陽和湯為中藥湯劑，能起到散寒通滯、溫陽補血的效果，是治療外科陰疽的首選。藥劑組方中，鹿角膠能起到強壯筋骨、補腎助陽的功效;熟地黃具有滋補陰血之功效;將上述兩種藥物聯(lián)合應用，則能達到補血助陽的目的，以治其本，屬于君藥;腎虛血虧，腎陽不足，骨失滋養(yǎng)，精少髓空，受寒或勞損后因腦供血不足而發(fā)病，造成氣血凝滯，給予姜炭溫中，肉桂入營，破陰通陽，溫通經脈;佐以麻黃，辛溫達衛(wèi)，引陽氣開寒結;白芥子具有祛寒功效，可達表里膜外，二者共同應用具有氣血宣通的效果;甘草解毒，能對上述諸藥進行有效調和。

本研究以我院接收的78例脛骨骨髓炎患者作為研究對象，經對上述闡述的總結歸納，并結合所得結果可知，采用陽和湯加減方與Masquelet技術共同進行治療，能有效改善患者的病情，提高治療效果，加快機體恢復，有較好臨床應用價值。除此之外，經深入研究Masquelet技術發(fā)現(xiàn)，抗生素/骨髓泥的合適混合比例無確切定論;欠缺植骨量，自體骨最佳比例，自體骨和人工骨數(shù)據(jù)記錄，筆者在學者分享成功經驗基礎上予以相應調整，對成功率的提升具有重要作用，同時還能推動醫(yī)療技術的發(fā)展。

綜上所述，對脛骨骨髓炎患者予以陽和湯加減方與Masquelet技術共同治療，能取得較好的治療效果，加快骨痂生長，縮短骨折愈合時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者不適感，值得應用推廣。

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（收稿日期：2019-08-27）