關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶下止點撕脫骨折的治療

王二剛，李強，王劍，朱亞斌

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京 102400）

0 引言

前交叉韌帶下止點撕脫骨折多是在外力的作用下，膝關(guān)節(jié)過度伸展或者脛骨過度內(nèi)旋，超出前交叉韌帶的負(fù)荷能力時所導(dǎo)致[1]。該病好發(fā)于青少年群體[2]，主要與青少年日常活動量較大，且缺少自我保護意識相關(guān)。近年來成年人患病率也逐步上升，往往合并不同程度內(nèi)側(cè)副韌帶、半月板等組織損傷[3]。臨床以膝關(guān)節(jié)活動受限及關(guān)節(jié)疼痛腫脹為主，需及時就醫(yī)，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。該病主要有4種類型，除Ⅰ型骨折可選擇保守治療外，其他以手術(shù)干預(yù)為首選方案。然而開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者接受度不高。關(guān)節(jié)鏡做為微創(chuàng)手術(shù)的有效工具，通過小切口進入關(guān)節(jié)腔，放大局部組織，更清晰、直觀修復(fù)損傷部位，安全性更高，但內(nèi)固定方法較多[4]。本研究通過關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶下止點撕脫骨折，進一步分析不同內(nèi)固定方法對其效果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016年6月至2018年6月我院收治的前交叉韌帶下止點撕脫骨折患者（62例）為研究對象。以隨機、對照進行分組，A組中男20例，女11例，年齡16-45歲，平均（22.87±4.26）歲。B組中男22例，女9例，年齡18-48歲，平均（24.35±4.02）歲。兩組患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，并比較一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

1.2 研究方法。A組患者行關(guān)節(jié)鏡下螺釘內(nèi)固定：①完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，患者取仰臥位，充分暴露前交叉韌帶脛骨止點骨折處，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，于患肢大腿根部裝氣囊止血帶。②于外側(cè)膝眼入路，采用標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，使膝關(guān)節(jié)保持屈曲90°，清洗關(guān)節(jié)腔，并依次探查關(guān)節(jié)內(nèi)室，若合并半月板損傷等情況，需先處理，再行內(nèi)固定。③緊貼髕骨韌帶內(nèi)緣做0.5cm切口，清除骨折端血腫、黏液等分泌物，用探溝進行復(fù)位，固定骨折端，判斷復(fù)位效果，滿意后在套管引導(dǎo)下，置入導(dǎo)針，進針角度在透視下進行調(diào)整，以與關(guān)節(jié)面呈45°為度，經(jīng)導(dǎo)針置入螺釘，螺釘深度以不損傷腘血管和不穿過骨骺為宜。當(dāng)膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定后，縫合、固定。B組患者行關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定：操作步驟①、②同A組。④用探鉤或直鉗進行骨折復(fù)位，使用前交叉韌帶定位器打入導(dǎo)針探溝牽拉復(fù)位，克氏針臨時固定，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)處鉆2個骨道，將鋼絲穿入，以能橫穿骨片為度，鋼絲經(jīng)骨道引出，骨折復(fù)位滿意后拉緊鋼絲并打結(jié)。2組患者術(shù)后常規(guī)護理，根據(jù)愈合情況制定具體功能鍛煉方案。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察兩組手術(shù)一般情況包括手術(shù)操作時間、手術(shù)中出血量、骨愈合時間，并對兩組患者進行Lysholm評分，Lysholm評分是評價膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的條件特異性評分，被廣泛應(yīng)用于其他各種膝關(guān)節(jié)疾病，滿分為100分，分值越高表明膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越差[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。選用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料均值標(biāo)準(zhǔn)差（±s），采用t檢驗，計數(shù)資料（例數(shù)）采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

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表2 兩組術(shù)前、術(shù)后兩個月膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后兩個月膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

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如上表所示，從手術(shù)一般情況來看，手術(shù)操作時間及骨愈合時間A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中出血量無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。膝關(guān)節(jié)功能比較，術(shù)前兩組無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后兩個月兩組Lysholm評分均提高，A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

前交叉韌帶對維膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有關(guān)鍵作用，可限制膝關(guān)節(jié)過度屈曲時后脛骨所造成的前移性活動[6]。前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折臨床上較為常見，多是由于外傷所致，若治療不及時或者方法不得當(dāng)，往往引起骨折畸形愈合身重不愈合，影響關(guān)節(jié)活動[7]，對患者生活、工作帶來極大不便。治療上由于關(guān)節(jié)鏡在該類型骨折復(fù)位中一定程度上降低了開放性手術(shù)的風(fēng)險性，在臨床中應(yīng)用較為普遍。很多內(nèi)固定材料可用于固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，但對于鏡下采取何種固定方式尚未形成定論[8]。本研究選取臨床上常用的兩種固定方式，關(guān)節(jié)鏡下螺釘內(nèi)固定和鋼絲固定比較兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。鋼絲固定中克氏針對膝關(guān)節(jié)及其相關(guān)組織損傷較小，但其韌性及把持力相對較差，容易出現(xiàn)松動、斷裂，骨折端移位等，延長骨折愈合時間，后期影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。螺釘內(nèi)固定手術(shù)切口較小，手術(shù)操作簡單，術(shù)后方便取出，降低了手術(shù)操作時間，并且對骨折處骨膜、組織、血運狀況影響較小，對手術(shù)后骨折處營養(yǎng)供給及機體自我修復(fù)起到了積極促進作用；此外該固定術(shù)式較為穩(wěn)定，為骨折愈合過程提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境支持，對于患者早期開展功能鍛煉有重要意義[9-13]。

本次研究結(jié)果顯示，從手術(shù)一般情況來看：手術(shù)操作時間A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中出血量及骨愈合時間無統(tǒng)計學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)功能比較，術(shù)前兩組無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后兩個月兩組Lysholm評分均提高，A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，與關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定比較，關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定可以縮短手術(shù)時間，促進骨愈合，更好地改善患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得應(yīng)用[14]。