探討急診“降階梯”思維在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用效果及價(jià)值

鐘文，項(xiàng)濤，鄧祥瑞

（成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031）

0 引言

急診醫(yī)學(xué)是教授醫(yī)師如何處理急危病人、送院途中的監(jiān)護(hù)治療、醫(yī)院內(nèi)的具體治療，以及對病人和醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行組織的問題的一門專門學(xué)科，也可叫做急救醫(yī)學(xué)或急癥醫(yī)學(xué)。急診指的是迅速地為危及病人進(jìn)行初步檢查和診斷所采取的一系列行動；急救是對生命危急的患者提供的緊急醫(yī)療服務(wù)[1]。對患者進(jìn)行緊急診斷和治療是一名醫(yī)學(xué)生的必備條件。在醫(yī)學(xué)生完成本科階段的醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)后，他們需要接受的某一學(xué)科規(guī)范化的專業(yè)培養(yǎng)就是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。隨著規(guī)范化培訓(xùn)的推廣，規(guī)范化培訓(xùn)的重要性和優(yōu)勢也在進(jìn)一步展現(xiàn)，但規(guī)范化培訓(xùn)存在時間的局限性，因此在有限的時間里達(dá)到更加優(yōu)良的效果是目前研究的重點(diǎn)[2]。急診科作為臨床科學(xué)中重要的一環(huán)，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中不可缺少的一部分。在2007年，急診“降階梯”思維被首次提出，該理論的提出人是北京朝陽醫(yī)院急診科的王佩燕教授，該思維一經(jīng)提出就引起了廣泛的重視，被稱為是急診醫(yī)學(xué)的重大創(chuàng)新，在臨床實(shí)踐當(dāng)中得到了大范圍的使用[3]。為探究新思維對教學(xué)的影響價(jià)值，在此我院選取了80名急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師作為研究對象，對急診"降階梯"思維在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用效果及價(jià)值進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇 2018年1月至 2019 年1月來我院進(jìn)行急診部新規(guī)范培訓(xùn)的80名醫(yī)師作為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，每組各有40名。對照組有男19名，女21名，年齡22-28歲，平均（24.34±1.85）歲；實(shí)驗(yàn)組有男22名，女18名，年齡22-28歲，平均（23.47±1.27）歲。實(shí)驗(yàn)組和對照組的急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師均為全國統(tǒng)招的普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制2017年應(yīng)屆本科畢業(yè)生。實(shí)驗(yàn)組和對照組在年齡、學(xué)歷、性別、一般資料等方面均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故具有可比性。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法。實(shí)驗(yàn)組急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師在進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)法的同時加入“降階梯”思維進(jìn)行教學(xué)，具體操作為： 在臨床急診鑒別和診斷工作中，疾病的判斷由重往輕，先檢查是否在嚴(yán)重疾病的范疇內(nèi)，排除后再檢查是否在一般疾病范疇內(nèi)，致病迅速的的疾病放在治病慢的疾病前先進(jìn)行思考，根據(jù)此類思考習(xí)慣對患者的疾病進(jìn)行一一甄別[4]。以眩暈的診斷治療為例，在具體運(yùn)用“降階梯”思維進(jìn)行接待診治時，需要做到的有：①對患者的主要癥狀和病史做到迅速的掌握，有針對性的對患者進(jìn)行體格檢查；②借助儀器如：多參數(shù)心電血壓監(jiān)測儀對患者的生命體征（如呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等）進(jìn)行快速的分析和評估，并進(jìn)一步分析患者的的生命體征之間的矛盾性或指向性；③完成常規(guī)十八導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查以及血糖檢測，迅速建立靜脈通道；④對患者的病情進(jìn)行再評估，詢問患者的相關(guān)病史，對結(jié)果進(jìn)行完善和補(bǔ)充，隨時觀察病情變化，根據(jù)輔助檢查結(jié)果和病史評估病情風(fēng)險(xiǎn)，做出初步診斷和鑒別診斷并形成相對應(yīng)的救助措施；⑤著重思考以下幾個問題：患者的生命是否受到危及？鑒別、診斷該患者的疾病大致屬于那種類型？時刻結(jié)合降階梯思維法進(jìn)行思考，切記不可忽略與急診科護(hù)士之間的緊密配合[5]。在所有工作完成結(jié)束后，由培訓(xùn)老師選取討論時間，對當(dāng)天的學(xué)習(xí)內(nèi)容以及過程中存在的問題進(jìn)行討論解決[6]。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，具體操作包括：根據(jù)急救設(shè)備、人體模型、多媒體等用具對急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行集中授課，首先將院內(nèi)急救知識和院前急救知識對醫(yī)師們進(jìn)行一系列的講解和示范，在理論考核合格后，再進(jìn)行急診室的跟班實(shí)習(xí)，在實(shí)習(xí)過程中對所學(xué)只是進(jìn)行應(yīng)用，對實(shí)踐中存在的問題進(jìn)行進(jìn)一步解決[7]。

1.3 結(jié)果評價(jià)。對兩教學(xué)效果的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。評判標(biāo)準(zhǔn)為：①考試成績包括基礎(chǔ)知識和實(shí)踐技能，基礎(chǔ)知識的考核采用現(xiàn)行高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試人機(jī)對話模式，試題的難度恰當(dāng)，考試方式與臨床實(shí)踐的差別不大，能對臨床醫(yī)師的實(shí)際診治水平進(jìn)行一個較為準(zhǔn)確的判斷，60分以上為及格，總分100分；實(shí)踐技能的考核選取嚴(yán)重心律失常、腦干梗死、急性上消化道出血這三種急危重癥，對培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組和對照組的確診病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，該確診過程培訓(xùn)老師不得給予任何幫助，60分以上為及格，總分100分[8]；②教學(xué)滿意度，由各組培訓(xùn)老師對各自的帶組學(xué)生進(jìn)行評分，85分以上為滿意、70分到85分為一般滿意、70分以下為不滿意[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS 22.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用 %表示，采用“χ2”檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用（±s）表示，采用“t”檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05則表示差異顯著且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師的教學(xué)效果的比較結(jié)果。經(jīng)過培訓(xùn)后，比較實(shí)驗(yàn)組和對照組的培訓(xùn)醫(yī)師的教學(xué)效果，結(jié)果見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對照組醫(yī)師的基礎(chǔ)知識和實(shí)踐技能的比較（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組和對照組醫(yī)師的基礎(chǔ)知識和實(shí)踐技能的比較（±s）

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2.2 兩組急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師的教學(xué)滿意度的比較結(jié)果。經(jīng)過培訓(xùn)后，比較實(shí)驗(yàn)組和對照組的急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師的教學(xué)滿意度，結(jié)果見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對照組醫(yī)師的教學(xué)滿意度的比較[n（%）]

3 討論

在臨床醫(yī)生觀察、診斷、治療過程中臨床思維能力都起著非常重要的作用，是醫(yī)生臨床分析診斷和解決問題能力的體現(xiàn)。而規(guī)范化培訓(xùn)對于該能力的培養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用，經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)階段得到的臨床思維能力將在其一生的職業(yè)生涯中起著非常關(guān)鍵的作用?！敖惦A梯”思維自從在二零零七年被提出后，作為臨床的診斷思維的新突破，在無數(shù)的實(shí)際應(yīng)用中經(jīng)受住了考驗(yàn)，也因此廣受認(rèn)可，急診醫(yī)生在運(yùn)用“降階梯”思維作為臨床思維的對急診患者進(jìn)行診治和判斷時，可大大降低漏診、誤診的幾率，也因此提升了患者的正確就診率，為患者的生命爭取了不可或缺的時間。所以，結(jié)合急診“降階梯”思維在規(guī)范培訓(xùn)教學(xué)中，是提高臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的最佳手段之一，也是大趨勢所為。就目前的情況而言，醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)的關(guān)鍵在于系統(tǒng)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，因?yàn)樽≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作在一定程度上影響著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[10]。臨床醫(yī)學(xué)作為一門對實(shí)踐性和應(yīng)用性要求都極高的學(xué)科，急診醫(yī)學(xué)在臨床上的地位不言而喻。急救技能更是每一名臨床醫(yī)師都必須掌握的臨床技能。就我們目前的國情而言，在這個方面的工作仍然存在一定的欠缺，對于面臨著巨大社會壓力的我國的應(yīng)屆醫(yī)學(xué)生們，工作的不確定性，申請出國材料的各項(xiàng)準(zhǔn)備，備考研究生或者公務(wù)員報(bào)考的時間緊迫性等，以至于他們對于臨床醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)和臨床技能的學(xué)習(xí)并沒有花費(fèi)充分的精力去學(xué)習(xí)和吸收，導(dǎo)致后續(xù)參加臨床工作獨(dú)立值班后，臨床急救能力甚至未能達(dá)到及格水平，對患者的生命安全是非常不負(fù)責(zé)任的行為。因此加強(qiáng)對入職前的規(guī)范化培訓(xùn)必須受到重視，這是對每一個信任我們的患者的負(fù)責(zé)，也是我們應(yīng)當(dāng)負(fù)起的責(zé)任。對于可以幫助提升規(guī)范性培訓(xùn)效果的手段我們都應(yīng)當(dāng)嘗試并了解其相關(guān)的利弊[11]。

由此研究可知，對于急診部新規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)師而言，比起單一的傳統(tǒng)教學(xué)方法，結(jié)合“降階梯”思維的教學(xué)方法的教學(xué)效果更好，其優(yōu)點(diǎn)在于：醫(yī)師的基礎(chǔ)知識掌握和實(shí)踐技能的考核分?jǐn)?shù)都更高，教學(xué)滿意度也更高，由此可知急診“降階梯”思維在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果更佳，是更值得在臨床上推廣使用。