公共衛(wèi)生服務(wù)外包現(xiàn)狀及展望

潘文君 劉廣園 傅浩

[摘要] 公共衛(wèi)生服務(wù)的重點是通過檢測疾病和公民行為、社區(qū)和環(huán)境健康的促進從而實現(xiàn)預(yù)防控制疾病、延長壽命和保護健康的目的。近年來，我國公共衛(wèi)生服務(wù)面臨農(nóng)村公共衛(wèi)生資源不平衡甚至匱乏、專業(yè)人才短缺、公共衛(wèi)生與臨床協(xié)作缺失、重治療輕預(yù)防等問題;而民營醫(yī)療機構(gòu)近年來規(guī)模和服務(wù)能力不斷提升，但其仍面臨衛(wèi)生資源閑置的困境。本文通過梳理國內(nèi)外文獻，總結(jié)公共衛(wèi)生服務(wù)外包的實踐現(xiàn)狀，探索我國實施公共衛(wèi)生服務(wù)外包的可行性和實踐路徑。

[關(guān)鍵詞] ?服務(wù)外包;政府購買;公共衛(wèi)生;民營醫(yī)院

公共衛(wèi)生服務(wù)是為預(yù)防控制疾病、延長壽命和保護健康，由政府主導、公民人人參與、社會效益回報周期相對較長的服務(wù)提供行為[1]，具有成本低、效果好的特點。我國公共衛(wèi)生服務(wù)主要有兩類，一類是以疾病預(yù)防和控制為目的的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，另一類是突發(fā)公共事件的衛(wèi)生應(yīng)急、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健等其他公共衛(wèi)生服務(wù)。前者目前由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責提供，后者主要由疾病預(yù)防控制機構(gòu)、食品藥品監(jiān)督管理部門、婦幼保健機構(gòu)（各級婦幼保健院或其他醫(yī)療機構(gòu)的婦幼保健科）提供。目前，我國公共衛(wèi)生服務(wù)面臨農(nóng)村公共衛(wèi)生資源匱乏、專業(yè)人才短缺、公共衛(wèi)生與臨床協(xié)作缺失、重治療輕預(yù)防等問題[2]。而民營醫(yī)療機構(gòu)近年來規(guī)模和服務(wù)能力不斷提升，但仍面臨衛(wèi)生資源閑置的困境。本文旨在通過國內(nèi)外文獻梳理，了解公共衛(wèi)生服務(wù)外包的實踐現(xiàn)狀，探索我國實施公共衛(wèi)生服務(wù)外包的可行性和實踐路徑。

1 公共衛(wèi)生服務(wù)外包的相關(guān)概念

1.1服務(wù)外包及公共衛(wèi)生

服務(wù)外包最初是指企業(yè)為提高核心競爭力，以商業(yè)合作的形式將其價值鏈中非核心業(yè)務(wù)交由外部更為專業(yè)的業(yè)務(wù)提供商來完成的經(jīng)濟活動。其目的在于通過優(yōu)化資源配置以提高效率、降低成本，并獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)。公共服務(wù)外包的本質(zhì)是把競爭和其他私人部門制度安排引入公共服務(wù)部門，主要指政府拿出一部分公共服務(wù)與私營部門、非營利性組織等合作，通過簽訂合同、委托授權(quán)的形式，以負責監(jiān)督合同的履行并支付報酬為主要職責，形成多元主體共同供給公共服務(wù)的格局，其目的在于削減政府規(guī)模、節(jié)約成本，同時提升服務(wù)效率。在公私部門承擔公共服務(wù)的角色和比例方面，公共服務(wù)外包存在著一定的維度和限度。延伸到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，則指政府將原本由公辦衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的部分公共衛(wèi)生服務(wù)授權(quán)給民營衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供，政府在其中主要起委托、監(jiān)督的作用，以確保取得服務(wù)效果的基礎(chǔ)上保持服務(wù)的公益性。

1.2政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)

政府購買是公共品市場化提供的重要方式，也指各級政府在商品與勞務(wù)上的總支出，可大致分為從居民處和從企業(yè)處購買商品或服務(wù)。我國行政管理體制改革中，政府購買是轉(zhuǎn)變政府職能和提供社會福利的一種創(chuàng)新實踐，也是完善“政府-企業(yè)-社會”三元結(jié)構(gòu)的理性選擇 [3]。從政府購買的目的、主體和參與者而言，其本質(zhì)上是政府公共服務(wù)外包的形式之一。目前，我國的公共衛(wèi)生服務(wù)一部分由政府直接提供，如衛(wèi)生應(yīng)急、衛(wèi)生監(jiān)督等，一部分則通過向社會購買，比如我國的基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府購買的形式由基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供。

2 衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)外包相關(guān)實踐

2.1衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)外包的形式

2.1.1 公私合營機制下外包衛(wèi)生服務(wù)

公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的合作基本遵循PPP管理模式，即公共部門和私立部門合作。PPP管理模式是政府公共部門與私人部門在合作過程由私人部門提供產(chǎn)品和服務(wù)從而幫助政府公共部門實現(xiàn)職能的管理模式，在國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中有許多應(yīng)用和實踐，是傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)供給模式的創(chuàng)新。

這種PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域有以下幾類表現(xiàn)：公立醫(yī)院外包非臨床服務(wù)支持系統(tǒng);公立醫(yī)院外包臨床服務(wù);公立醫(yī)院外包專科臨床服務(wù);私人經(jīng)營公立醫(yī)院;私人籌資建造或回租公立醫(yī)院等[4]。英國的私人籌資模式（private finance initiative，PFI）和獨立醫(yī)療中心模式（independent sector treatment centers，ISTC）清楚地劃分了公私兩者間的權(quán)責，發(fā)揮了私人機構(gòu)資金流動迅速，調(diào)度方便的特點，緩解了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中政府資金短缺、效率低、就診等待時間長等問題。美國以私立醫(yī)院為主的PPP模式即公私合營關(guān)系模式（one with private-public-partnership，PPP模式）主要應(yīng)用在新藥研發(fā)與醫(yī)學研究方面，如2003年開始美國衛(wèi)生系統(tǒng)中的私營部門在PPP模式下提供衛(wèi)生保健服務(wù)，已覆蓋1.65億人，尤其是針對弱勢群體的衛(wèi)生救助合作項目取得重要進展[5]。骨關(guān)節(jié)炎計劃（osteorathritis initiative，OAI）在美國國立衛(wèi)生研究院（national institutes of health，NIH）以及國家衛(wèi)生研究院基金會（foundation for the national institutes of health，F(xiàn)NIH）代管的幾家私有醫(yī)藥公司的資金支持之下建立了4個臨床中心和一個數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)中心，有助于新藥研發(fā)和科學研究[6]。印度中央政府及地方政府以PPP模式將私營部門與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門結(jié)合，表現(xiàn)在以下三個方面：一是鼓勵私營部門投資初級醫(yī)療保健中心（primary health center，PHC）同時參與公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè);二是將一部分公立醫(yī)院的非營利性職能移交給私立部門; 三是私立醫(yī)院可獲得銀行贊助等激勵措施，條件是需要為至少40%的貧困人群提供免費的住院及門診服務(wù)[7]。2011年2月至2012年2月期間，在印度南部兩個地區(qū)進行的一項橫向比較研究[8]顯示：來自公立醫(yī)院模型（government-public hospital-model，PH模型）的461名住院患者和來自PPP模型醫(yī)院的580名住院患者相比，后者滿意度更高，以此說明PPP模式下的醫(yī)院護理質(zhì)量更好。

2.1.2 內(nèi)部合同制購買公共衛(wèi)生服務(wù)

2004年，江蘇省無錫市將社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中的肺結(jié)核防治工作（共7項內(nèi)容）外包給一家民營醫(yī)院。浙江、重慶兩地分別于2004年、2005年探索用衛(wèi)生服務(wù)券為農(nóng)民購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)人群涉及老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、高血壓和糖尿病患者。2008年，山東濰坊、安徽合肥兩地通過內(nèi)部合同制選擇部分優(yōu)質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供居民公共衛(wèi)生服務(wù)，其中約40%為民營性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

2.2衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)外包的內(nèi)容

2.2.1 清潔服務(wù)外包

在加拿大不列顛哥倫比亞省，省級醫(yī)療保健服務(wù)提供者將清潔工和食品服務(wù)工作者（CFSW）等支持服務(wù)外包給外部承包商，有學者在研究2001年至2008年卑詩省急性醫(yī)療機構(gòu)中每個醫(yī)院的年工傷率，每個醫(yī)院每個工人索賠的平均損失天數(shù)以及每個醫(yī)院的每個工人索賠的平均費用后，觀察到工傷率和每次工傷害損失天數(shù)有顯著減少，外包后清潔工的每次受傷平均成本顯著下降（P <0.05）[9]。另有學者[10]將2010年至2014年期間126個英國急性醫(yī)院信托基金中10萬個病床的每日MRSA發(fā)病率數(shù)據(jù)與患者和工作人員的清潔度調(diào)查數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，發(fā)現(xiàn)在降低經(jīng)濟成本的同時，外包清潔服務(wù)也與MRSA的發(fā)病率增加有關(guān)（不包括醫(yī)院獲得性感染治療相關(guān)的額外費用）。

2.2.2 疫苗供應(yīng)、物流外包

南非西開普省政府將疫苗后勤工作分包給私營部門，早在2005已建立與私營部門物流服務(wù)提供商（logistics service provider，LSP）的合作伙伴關(guān)系。有學者[11]通過研究者之后的疫苗管理，證實了將疫苗供應(yīng)鏈功能外包給私營部門的一些理論上的好處。研究結(jié)果表明，供應(yīng)鏈的2個外包部門（省政府和衛(wèi)生中心）的表現(xiàn)要高于省政府管理的3個分部（省政府、地區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生中心）。南非國家衛(wèi)生部為其免疫計劃下所需的各種疫苗制作提供高額資金，并交付給南非的Biovac研究制作。其免疫計劃的凈值在2010年至2014年期間為8570萬美元。這些資金用于為該研究所的運營提供資金，包括疫苗研究，分銷和質(zhì)量控制。據(jù)定性調(diào)查[12]的受訪者稱，在資金的充足保證下疫苗可不間斷供應(yīng)，同時在疫苗短缺時能夠得到迅速的補充。

2.2.3 臨床護理及?？品?wù)的外包

有學者[13]對卡薩尼醫(yī)院臨床科室（耳鼻喉科和神經(jīng)外科）的外包護理服務(wù)進行了研究。數(shù)據(jù)來自問卷（內(nèi)部客戶的滿意度）和與官員的半結(jié)構(gòu)式訪談。外包后每人床的總?cè)藬?shù)從0.7增加到0.9，外包前內(nèi)部客戶對非政府工作人員績效的滿意率約為63.96%，外包后滿意率為64.55%。外包應(yīng)該帶來員工和患者的滿意度增加，提高效率和效益，但單獨外包護理人員，導致效率下降。一項研究[14]對160位兩個月內(nèi)接受過卡羅林斯卡大學醫(yī)院或外部私人單位MR檢查的患者展開，訪談得出：外包轉(zhuǎn)診明顯縮短了患者的等候時間， 91%的患者對外包單位的服務(wù)水平感到滿意。越南湄公河地區(qū)的一項研究[15]表明：即使離公共設(shè)施更近，80%以上的患者更愿意在私人部門進行治療。以此推測：初級門診服務(wù)外包能提升服務(wù)質(zhì)量。在印度，無法獲得緊急產(chǎn)科護理會導致孕產(chǎn)婦死亡。2005年，古吉拉特邦啟動了產(chǎn)科服務(wù)外包計劃。國家向經(jīng)認可的私人產(chǎn)科醫(yī)生支付固定費用，為貧困和部落婦女提供免費的產(chǎn)時護理，有助于降低孕婦、產(chǎn)婦和新生兒死亡率和發(fā)病率[16]。

2.2.4 流行病、慢性病管理服務(wù)外包

外包服務(wù)在疾病預(yù)防領(lǐng)域取得了較好的成效。馬來西亞瘧疾控制計劃（MCP）與沙巴州私人棕櫚油、橡膠和金合歡種植園開展合作，為瘧疾控制活動提供財政支持和人力資源，并制定新的工人篩查方案[17]。Argaw MD等學者[18]論證了病例管理外包對提高埃塞俄比亞瘧疾病例管理質(zhì)量的貢獻。印度對結(jié)核病的管理采取PPP模式，除公共部門外，安得拉邦市的一個私營部門管理著大量的結(jié)核病患者，80%的印度執(zhí)業(yè)醫(yī)生在私營醫(yī)療部門工作且單獨管理60%的結(jié)核病病例[19]。

2.2.5 其他外包服務(wù)

除了對單純疾病的預(yù)防以及治療外，如今的公共衛(wèi)生服務(wù)已擴展到更多層面，如Reza Ghasemi等[20]提出了外包基因組數(shù)據(jù)庫，建立了一個私有且高效的模型以解決個人基因組數(shù)據(jù)泄露的問題，并由政府組織提供訪問控制，可通過第三方運營商進行基因組測序以及遺傳疾病預(yù)測。而Reddy等[21]對醫(yī)院信息技術(shù)外包進行了探索，他們將農(nóng)村醫(yī)院的IT基礎(chǔ)設(shè)施外包，但承包人不是傳統(tǒng)的IT供應(yīng)商，而是本地區(qū)另一家規(guī)模更大、技術(shù)更先進的醫(yī)院，結(jié)果證明能節(jié)省成本基礎(chǔ)、形成規(guī)模經(jīng)濟以及共享IT專業(yè)知識，并且更符合醫(yī)院的運作模式。

3 民營醫(yī)院參與公共衛(wèi)生服務(wù)的可行性

3.1 民營醫(yī)院的快速發(fā)展

截止2018年3月底，民營醫(yī)院數(shù)目達到19，139個，較2017年3月底增加了2，332個，診療人數(shù)達到0.4億人次，發(fā)展規(guī)模與數(shù)量呈不斷上升趨勢。但是，由于我國90%以上醫(yī)療機構(gòu)為公立醫(yī)院，衛(wèi)生資源總體上集中于公立醫(yī)院，加上過去民營醫(yī)院所處的政策環(huán)境限制重重，以及社會大眾對于民營機構(gòu)的不信任由來已久，導致與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院處于明顯弱勢，其中最明顯的矛盾即是公立醫(yī)院因過度利用所導致資源緊缺，而民營醫(yī)院資源閑置、得不到充分利用。公立醫(yī)院的主要職能為醫(yī)療服務(wù)，如將一部分公共衛(wèi)生服務(wù)外包給民營醫(yī)院，則可實現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置與物盡其用，有利于提高服務(wù)的效率和質(zhì)量。

3.2政策支持

2013年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于政府向社會力量購買服務(wù)的指導意見》，提出對“教育、就業(yè)、社保、醫(yī)療衛(wèi)生等基本公共服務(wù)領(lǐng)域”，要“逐步加大政府向社會力量購買服務(wù)的力度”。2016年，《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》中指出要“面向社會資本擴大市場準入，完善各類社會資本公平參與醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的政策”，“擴大政府購買服務(wù)范圍，推動競爭性購買第三方服務(wù)” ，“創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式推動供給方式多元化”，其中特別提到“能由政府和社會資本合作提供的，廣泛吸引社會資本參與?！?/p>

由此可見，我國民營醫(yī)院參與公共衛(wèi)生服務(wù)的政策環(huán)境不斷改善，已基本具備實施公共衛(wèi)生服務(wù)外包的外部條件。

4 我國公共衛(wèi)生服務(wù)外包方向的展望

現(xiàn)階段，我國民營醫(yī)院同樣面臨人才短缺的問題，能夠承擔的外包公共衛(wèi)生服務(wù)也有限，根據(jù)以往成功案例，可考慮從以下幾類途徑實施：（1）流行病、慢性病管理。民營醫(yī)院的滲透潛力大，可建立相比公立醫(yī)院更龐大的數(shù)據(jù)基線，開展更廣泛的服務(wù)。（2）疫苗管理。鑒于疫苗的使用特性，大面積、充足地部署能提高應(yīng)對突發(fā)疾病流行時的社會適應(yīng)力。將疫苗供應(yīng)鏈功能部分外包給私營部門，由其負責研究制作，私營部門免疫計劃所獲得的資金可用于為該研究所的運營提供保障，包括疫苗研究，分銷和質(zhì)量控制。（3）技術(shù)與專業(yè)知識支持。許多民營醫(yī)院擁有高精尖的設(shè)備與技術(shù)，在面向市場時可以有更適合的指導方案。此外，隨著我國醫(yī)聯(lián)體模式的不斷擴展，民營醫(yī)院也可通過與公立醫(yī)院形成緊密的醫(yī)聯(lián)體，在承擔公共衛(wèi)生服務(wù)職責時更能有效協(xié)調(diào)利用公立醫(yī)院資源，有利于提高服務(wù)效率與質(zhì)量、改善民營醫(yī)院的社會形象、提升綜合服務(wù)能力。

參考文獻：

[1] 吳燕，趙燕萍，黃曉霞，等.家庭醫(yī)生責任制下城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式的探索與實踐[J].中國全科醫(yī)學，2015，18（13）：1504-1509.

[2] 楚安娜，許迎喜，呂全軍.我國公共衛(wèi)生危機管理應(yīng)對機制研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，7（7）：50-55.

[3] Bompart F， Kiechel J R， Sebbag R， et al. Innovative public-private partnerships to maximize the delivery of anti-malarial ?medicines： lessons learned from the ASAQ Winthrop experience[J]. Malar J.2011，10： 143.

[4] Mujasi P N， Nkosi Z Z. Exploring perceptions， motivations， and practices regarding outsourcing support services by general hospitals in Uganda： A mixed methods study[J]. Int J Health Plann Manage. 2019.

[5] 黃劍宇. 公共服務(wù)外包的困境與超越：基于社會選擇視角[J]. 中共福建省委黨校學報. 2014（04）： 42-47.

[6] 吳淳，田瑀. 英國醫(yī)院公私合營發(fā)展現(xiàn)狀及啟示[J].中國市場.2014（3）： 43-48.

[7] 石磊.美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作伙伴關(guān)系研究（1987-2008）[D].廈門：廈門大學， 2009.

[8] Ghanashyam B.Can public-private partnerships improve health in India？[J].Lancet.2008， 372（9642）： 878-879.

[9] Siganporia P， Astrakianakis G， Alamgir H， et al. Hospital support services and the impacts of outsourcing on occupational health and safety[J]. Int J Occup Environ Health. 2016， 22（4）： 274-282.

[10] Toffolutti V， Reeves A， Mckee M， et al. Outsourcing cleaning services increases MRSA incidence： Evidence from 126 english acute trusts[J]. Soc Sci Med. 2017， 174： 64-69.

[11] Lydon P， Raubenheimer T， Arnot-Kruger M， et al. Outsourcing vaccine logistics to the private sector： The evidence and lessons learned from the Western Cape Province in South-Africa[J]. Vaccine. 2015， 33（29）： 3429-3434.

[12] Walwyn D R， Nkolele A T. An evaluation of South Africa's public-private partnership for the localisation of vaccine research， manufacture and distribution[J]. Health Res Policy Syst. 2018， 16（1）： 30.

[13] Ferdosi M， Farahabadi E， Mofid M， et al. Evaluation of outsourcing in nursing services： a case study of kashani hospital， ?isfahan in 2011[J]. Mater Sociomed. 2013， 25（1）： 37-39

[14] Tavakol O P， Aspelin P， Bergstrand L， et al. Patients' experience of outsourcing and care related to magnetic resonance examinations[J]. Ups J Med Sci. 2014， 119（4）： 343-349.

[15] Duc HA， Sabin L L， Cuong L Q， et al. Potential collaboration with the private sector for the provision of ambulatory care in the Mekong region， Vietnam[J]. Glob Health Action. 2012， 5.

[16] Ganguly P， Jehan K， de Costa A， et al. Considerations of private sector obstetricians on participation in the state led "Chiranjeevi Yojana" scheme to promote institutional delivery in Gujarat， India： ?a qualitative study[J]. BMC Pregnancy Childbirth. 2014， 14： 352.

[17] Sanders K C， Rundi C， Jelip J， et al. Eliminating malaria in Malaysia： the role of partnerships between the public and ?commercial sectors in Sabah[J]. Malar J. 2014， 13： 24.

[18] Argaw M D， Woldegiorgis A G， Abate D T， et al. Improved malaria case management in formal private sector through public private ?partnership in Ethiopia： retrospective descriptive study[J]. Malar J. 2016， 15： 352

[19] Salve S， Sheikh K， Porter J D. Private Practitioners' Perspectives on Their Involvement With the Tuberculosis Control Programme in a Southern Indian State[J]. Int J Health Policy Manag. 2016， 5（11）： 631-642.

[20] Ghasemi R， Al A M， Mohammed N， et al. Private and Efficient Query Processing on Outsourced Genomic Databases[J]. IEEE J Biomed Health Inform. 2017， 21（5）： 1466-1472.

[21] Reddy M C， Purao S， Kelly M. Developing IT Infrastructure for Rural Hospitals： A Case Study of Benefits and Challenges of Hospital-to-Hospital Partnerships[J]. J Am Med Inform Assoc. 2008， 15（4）： 554-558.