電視縱隔鏡在縱膈腫物、肺癌中的診斷價(jià)值

郭建榮

[摘要]目的 探討電視縱隔鏡手術(shù)（VAM）在縱膈腫物、肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取我院2016年2月～2019年6月高度懷疑的縱膈腫物、肺癌患者各40例，均行VAM與支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA），以術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算兩種手術(shù)診斷縱膈腫物、肺癌的準(zhǔn)確性、靈敏性、特異性，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 VAM診斷縱膈腫物和肺癌的靈敏性、準(zhǔn)確性均高于EBUS-TBNA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩種檢查方法的聲嘶、氣胸、感染、大出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 VAM診斷縱膈腫物、肺癌相比EBUS-TBNA靈敏性、準(zhǔn)確性更高，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]縱膈腫物;肺癌;電視縱隔鏡手術(shù);支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)

[中圖分類號(hào)] R734.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（b）-0096-04

Diagnostic value of video assisted mediastinoscopy in mediastinal mass and lung cancer

GUO Jian-rong

Department of Thoracic Surgery， Ganxi Cancer Hospital of Pingxiang City， Jiangxi Province， Pingxiang? ?337000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of video assisted mediastinoscopy （VAM） in mediastinal mass and lung cancer. Methods A total of 40 patients with high suspicion of mediastinal mass and 40 patients with high suspicion of lung cancer who were admitted to our hospital between February 2016 and June 2019 were enrolled in the study. All subjects underwent VAM and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration （EBUS-TBNA）. Taking the pathological results of paraffin sections as the golden standard， the accuracy rates， sensitivities and specificities of the two surgeries in the diagnosis of mediastinal mass and lung cancer were calculated， the incidence rate of complications was statistically analyzed. Results The sensitivity and accuracy of VAM in the diagnosis of mediastinal mass and lung cancer were higher than those of EBUS-TBNA， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant difference in the incidence rates of hoarseness， pneumothorax， infection or massive hemorrhage between the two examination methods （P>0.05）. Conclusion The sensitivity and accuracy of VAM are higher than those of EBUS-TBNA in the diagnosis of mediastinal mass and lung cancer， without increasing the risk of complications， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Mediastinal mass; Lung cancer; Video assisted mediastinoscopy; Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration

電視縱隔鏡手術(shù)（VAM）是一種采用可視性的方法進(jìn)行縱膈探查及取病理活檢的手術(shù)方式，主要用于胸部疾病的診斷，包括縱膈腫物和肺癌，前者囊括了許多重要器官，如心臟、主動(dòng)脈血管、胸腺、淋巴結(jié)、食管等;后者是多發(fā)、常見的惡性腫瘤，與吸煙史有明顯的相關(guān)性，中晚期可向肝、腦、腎上腺等臟器轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，近年來發(fā)病率和死亡率逐年遞增，已成為我國現(xiàn)階段發(fā)病率和死亡率排名第一的惡性腫瘤[1-3]。目前，臨床針對(duì)縱膈部位、肺癌的輔助診斷方法較多，如支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）[4]已證實(shí)有較高的診斷價(jià)值和安全性。本研究通過與EBUS-TBNA檢查技術(shù)進(jìn)行比較，分析VAM診斷縱隔腫物、肺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年2月～2019年6月高度懷疑的縱膈腫物、肺癌患者各40例作為研究對(duì)象，均行VAM和EBUS-TBNA。懷疑縱膈腫物患者中，男19例，女21例;年齡22～70歲，平均（48.63±10.12）歲;縱膈部位：前縱膈17例，中縱膈23例。懷疑肺癌患者中，男21例，女19例;年齡20～70歲，平均（48.84±10.08）歲。所有患者及家屬均知情且同意，均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

懷疑縱膈腫物患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部增強(qiáng)CT或MRI顯示單純縱膈淋巴結(jié)腫大陽性，或顯示縱膈占位，其中縱膈淋巴結(jié)陽性指淋巴結(jié)短徑≥1.0 cm或長徑≥1.5 cm[5]者;②年齡20～70歲者;③無行VAM和EBUS-TBNA的禁忌證者。

懷疑肺癌患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部增強(qiáng)CT或MRI顯示肺部占位性病變者;②年齡20～70歲者;③無行VAM和EBUS-TBNA的禁忌證者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后無病理檢查結(jié)果者;②已明確病灶有除縱膈淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移者;③合并其他生理或心理疾病者;④既往有縱膈、肺部疾病史者。

1.2方法

所有患者均行VAM手術(shù)及EBVS-TBNA檢查。

VAM手術(shù)：患者取仰臥位，兩側(cè)肩胛岡處予以墊枕，施行全身麻醉，單腔氣管插管，消毒鋪巾置于胸骨切跡上緣，并行約3 cm皮膚切口，切開頸闊肌，沿頸白線銳性分離，用小拉鉤牽開兩側(cè)頸前肌群，至氣管前筋膜，然后將其剪開并暴露氣管前間隙，用食指指甲面沿氣管前間隙向下鈍性分離，觸摸和推開氣管兩側(cè)筋膜脂肪組織至兩側(cè)氣管支氣管拐角區(qū)，并盡可能向隆突方向延伸。在確認(rèn)可置入縱隔鏡空間符合標(biāo)準(zhǔn)后，采用金屬吸引器接頭打開氣管兩旁筋膜脂肪組織，暴露包埋其中的淋巴結(jié)，將其取出進(jìn)行活檢，出鏡后進(jìn)行切口縫合。疑診肺癌患者經(jīng)胸骨旁第2或第3肋間約4 cm處作一切口。經(jīng)壁層胸膜外分離到病變處，置入縱隔鏡，探查淋巴結(jié)或縱膈腫物，多功能鉗取出組織進(jìn)行活檢，穿棉確切止血后退出縱隔鏡，逐層縫合切口。

EBUS-TBNA檢查：患者取仰臥位，抬高下頜，局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，經(jīng)口插入超聲支氣管鏡，進(jìn)入器官后，根據(jù)術(shù)前胸部CT定位尋找穿刺目標(biāo)，充盈水囊使之緊貼穿刺部位，每個(gè)目標(biāo)取3份病理組織送檢，觀察穿刺部位有無出血，操作過程中監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率和血壓。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算兩種診斷方法的診斷效能指標(biāo)。靈敏性也稱真陽性率，是患者診斷結(jié)果中為陽性的比例;特異性也稱真陰性率，是患者診斷結(jié)果中為陰性的比例;準(zhǔn)確性是診斷正確例數(shù)占總例數(shù)的比例。其中，靈敏性=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確性=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)兩種檢查手術(shù)過程中聲嘶、氣胸、感染、大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（x±s）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 VAM與EBUS-TBNA對(duì)縱膈腫物的診斷效能分析

40例疑似縱膈腫物的患者中，經(jīng)病理活檢確診為縱膈腫物患者35例，非縱膈腫物患者5例。VAM手術(shù)診斷為縱膈腫物的患者29例，陰性11例。EBUS-TBNA診斷為縱膈腫物的患者21例，陰性19例（表1）。

2.2 VAM與EBUS-TBNA對(duì)縱膈腫物診斷的靈敏性、特異性及準(zhǔn)確性的比較

VAM診斷縱膈腫物的靈敏性、準(zhǔn)確性均高于EBUS-TBNA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩種縱膈腫物檢查方式的特異性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 VAM與EBUS-TBNA對(duì)肺癌的診斷效能分析

40例疑似肺癌的患者中，經(jīng)病理活檢確診為肺癌患者28例，非肺癌患者12例。VAM手術(shù)診斷為肺癌的患者27例，陰性13例。EBUS-TBNA診斷為肺癌的患者24例，陰性16例（表3）。

2.4 VAM與EBUS-TBNA對(duì)肺癌診斷的靈敏性、特異性及準(zhǔn)確性的比較

VAM診斷肺癌的靈敏性、準(zhǔn)確性均高于EBUS-TBNA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩種肺癌檢查方式的特異性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.5 VAM與EBUS-TBNA并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩種檢查方法的聲嘶、氣胸、感染、大出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表5）。

“-”表示Fisher精確概率檢驗(yàn)

3討論

胸片（DR）、B超影像檢查能夠一定程度上輔助診斷縱膈腫物與肺癌，但影像結(jié)果易受操作醫(yī)師主觀影響，且當(dāng)縱膈腫物或肺癌病灶位置較深、體積較小時(shí)，漏診可能性大;若在B超或胸部CT實(shí)時(shí)成像下行針吸活檢術(shù)可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，但部分后縱膈病灶活檢時(shí)操作角度受限，易導(dǎo)致標(biāo)本采集準(zhǔn)確性難以保證，因此也存在誤診風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。胸部CT、MRI影像檢查費(fèi)用較低，且無明顯創(chuàng)傷性損害，臨床操作簡(jiǎn)易，因此在診斷胸部疾病時(shí)普及率較高，但其假陽性率和假陰性率較高，因此只能作為基礎(chǔ)輔助檢查手段。研究表明[8]，CT或MRI掃描幾乎不能顯示直徑<6 mm的病灶，而正電子發(fā)射斷層掃描（PET）診斷肺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性雖然更高，但檢查費(fèi)用較高，且檢查后仍需進(jìn)行病理活組織檢查[9]。

傳統(tǒng)縱隔鏡手術(shù)存在術(shù)野狹小、手術(shù)操作局限等諸多不足，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，VAM不僅彌補(bǔ)了上述不足，還具備分辨率高、操作風(fēng)險(xiǎn)小，且靈活性強(qiáng)等特點(diǎn)，對(duì)精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)也更具優(yōu)勢(shì)，還有助于探查是否存在縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)腫瘤的分期診斷也具有一定意義;另外，VAM野寬廣、分辨率高也便于進(jìn)行醫(yī)學(xué)交流及教學(xué)[10-12]。學(xué)者許川等[13]研究表明，VAM并發(fā)癥發(fā)生率普遍低于2.5%，提示操作安全性較高。EBUS-TBNA在胸部疾病診斷的范圍已擴(kuò)展至肺部結(jié)節(jié)病和淋巴瘤等，其診斷率高于傳統(tǒng)電子支氣管鏡，具有微創(chuàng)、靈活和重復(fù)易操作的特點(diǎn)，對(duì)于采集縱隔、肺門淋巴結(jié)和氣道緊鄰組織標(biāo)本有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[14]。

本研究結(jié)果顯示，VAM診斷縱膈腫物和肺癌的靈敏性、準(zhǔn)確性均高于EBUS-TBNA（P<0.05），但兩種診斷方法特異性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且并發(fā)癥發(fā)生率并未明顯增加，提示VAM在縱膈腫物、肺癌診斷過程中的應(yīng)用價(jià)值相比EBUS-TBNA較高，且同樣安全可靠，國內(nèi)徐先全等[15]也得出類似結(jié)論。分析原因在于VAM檢查創(chuàng)面大，視野寬廣，可在縱隔鏡直視下鉗取組織，獲得的病理標(biāo)本量大且更為準(zhǔn)確，因此在診斷中誤差也相對(duì)較小，而EBUS-TBNA是通過超聲定位異常組織，內(nèi)鏡鉗取組織標(biāo)本量少，加之細(xì)胞學(xué)檢查本身存在局限，因而誤診風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。但需注意的是，相較于VAM，EBUS-TBNA為微創(chuàng)操作，創(chuàng)面小，且體表無切口，因此幾乎無并發(fā)癥，而VAM有一定創(chuàng)傷且存在感染風(fēng)險(xiǎn)，頸部VAM還會(huì)對(duì)喉返神經(jīng)造成一定損傷，因此VAM并發(fā)癥發(fā)生率略高于EBUS-TBNA，但差異并不明顯[16]。

綜上所述，VAM診斷縱膈疾病、肺癌均具有較高的靈敏性與準(zhǔn)確性，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可作為主要檢查手段之一，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-09-26）