直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲在全段直腸癌術(shù)前TN 分期和環(huán)周切緣中的應(yīng)用價值

陳 東，陳海濤，李支堯，唐詩聰，釧志睿，張映賢，羅曉茂

（1） 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科；2） 乳腺外一科，云南昆明 650118）

結(jié)直腸癌是最常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率和死亡率逐年升高，2018 年其發(fā)病率和死亡率已分別位居全球的第三位和第二位[1]。目前，對于直腸癌的術(shù)前評估主要包括TNM 分期、環(huán)周切緣和壁外血管等方面。術(shù)前較高的T 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、環(huán)周切緣受累及壁外血管浸潤與術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)及生存期密切相關(guān)[2]。因此，臨床醫(yī)生對患者手術(shù)方式的選擇和個體化治療方案的制定主要取決于術(shù)前直腸癌的分期[3]。超聲檢查具有方便、快捷、經(jīng)濟等特點，因而更多運用于直腸癌的術(shù)前評估中。然而，常規(guī)端掃腔內(nèi)超聲無法正確識別直腸癌的微小浸潤和周圍炎癥，并且診斷結(jié)果依賴于操作者經(jīng)驗和探頭辨率，因此對于直腸癌的術(shù)前評估準確率不高[4]。直腸腔內(nèi)360°超聲是近年興起的新型技術(shù)，其能準確評估直腸癌局部浸潤深度和顯示病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)的立體空間關(guān)系。凸陣探頭的矢狀面超聲掃查能顯示更遠距離的直腸長軸面，能應(yīng)用于評估直腸上段和狹窄腸腔的直腸癌。本研究的主要目的是評估直腸腔內(nèi)360°超聲聯(lián)合腔內(nèi)矢狀面超聲在全段直腸癌術(shù)前分期中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2019 年6 月昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科收治的111 例直腸癌，其中64 例男性，47 例女性，中位年齡為56 歲（年齡段28～78 歲）。納入標準為:（1） 術(shù)前1 周行直腸腔內(nèi)360°超聲或矢狀面超聲檢查的直腸癌患者；（2） 術(shù)前未接受任何治療；（3） 臨床及病理資料完整。排除標準為:肛門狹窄及拒絕手術(shù)治療者。

1.2 儀器與方法

采用丹麥BK Pro focus2202 彩色多普勒超聲診斷儀，8838 型腔內(nèi)3D 探頭和8818 型腔內(nèi)雙狀面與端掃探頭（主要使用矢狀面掃查），探頭頻率分別為6 MHz、9 MHz、12 MHz。檢查方法：檢查前2 h 清潔灌腸后行左側(cè)臥位肛門指檢，再用專用灌注器注入50～100 mL 醫(yī)用超聲殺菌耦合劑，直腸探頭套2 個保護套。動態(tài)觀察并記錄病變距肛門距離、方位、大小、深度及范圍、淋巴結(jié)及個數(shù)、與直腸系膜筋膜的距離、內(nèi)外括約肌及肛提肌有無受累、有無侵及周圍組織或臟器等。

1.3 診斷標準

直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲的分期標準采用Hildebrandt 等[5]提出的uTNM 分期標準。T 分期：Tis 局限于黏膜層和黏膜肌層內(nèi)；T1 侵及黏膜下層；T2 侵及固有肌層；T3 侵及腸壁全層；T4 侵及腸周圍組織及結(jié)構(gòu)。N 分期：圓形低回聲皮髓質(zhì)消失且大小5 mm 以上的淋巴結(jié)診斷為轉(zhuǎn)移，N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1 為1 個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2≥2 個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。環(huán)周切緣陽性定義為病灶最大浸潤深度、周圍系膜內(nèi)的淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶與直腸系膜筋膜的距離≤1 mm，反之為陰性[6-7]。最終術(shù)后病理結(jié)果分期標準依據(jù)第八版美國癌癥學(xué)會（AJCC） 結(jié)直腸癌的TNM分期標準[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件。直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲對于直腸癌術(shù)前T 分期、N 分期和環(huán)周切緣的的診斷準確性并與病理結(jié)果之間采用卡方檢驗，其與病理結(jié)果之間的一致性采用kappa 檢驗，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05。并通過比較病理結(jié)果計算T、N 亞分期的特異度（Specificity）、靈敏度（Sensitivity）、陽性預(yù)測值（Positive predictive value，PPV）、陰性預(yù)測值（Negative predictive value，NPV）和準確率（Accuracy）。

2 結(jié)果

2.1 T 分期、N 分期結(jié)果

111 例病理結(jié)果均為直腸腺癌，其中71 例中下段無腸腔狹窄的直腸癌用360°腔內(nèi)超聲檢查，40 例上段直腸癌用腔內(nèi)凸陣探頭矢狀面超聲檢查。直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲對直腸癌術(shù)前T 分期的準確率為87.4%，與病理結(jié)果一致性的Kappa 值為0.819，P＜0.001，見表1。直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲對直腸癌術(shù)前N 分期的準確性為74.8%，與病理結(jié)果一致性的Kappa 值為0.572，P＜0.001，見表2。

2.2 環(huán)周切緣結(jié)果

111 例術(shù)后環(huán)周切緣病理結(jié)果均為陰性，其中有6 例術(shù)前評估為陽性，2 例位于下段前列腺后方，3 例位于腹膜反折上緣處，1 例位于肛管交界處，見圖1。直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲其對環(huán)周切緣的診斷準確性為94.6%，見表3。

表1 直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲與病理T 分期比較（n）Tab.1 Comparison of T-staging using 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound with pathologic results （n）

表2 直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲與病理N 分期比較（n）Tab.2 Comparison of N-staging using 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound with pathologic results （n）

表3 直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲評估環(huán)周切緣狀態(tài)與病理結(jié)果比較（n）Tab.3 Comparison of CRM involvement using 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound with pathologic results （n）

圖1 直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲對直腸癌TN 分期及環(huán)周切緣狀態(tài)評估的圖像Fig.1 Images of 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound evaluation of TN staging and CRM of rectal cancer

2.3 直腸癌TN 亞分期的診斷效能評估

直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲對直腸癌術(shù)前T1/Tis、T2、T3、T4 分期的診斷準確性從高到底依次為T1/Tis（99.10%）、T2（93.69%）、T4（93.69%）、T3（88.29%），靈敏度從高到底依次為T3（89.29%）、T2（87.88%）、T4（86.04%）、T1（85.71%），特異度從高到底依次為T1（100%）、T4（97.37%）、T2（96.15%）、T3（87.95%），見表4。直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲對直腸癌術(shù)前NO、N1、N2 的診斷準確性從高到底依次為N2（90.09%）、N0（81.98%）、N1（77.48%），靈敏度從高到底依次為N2（81.25%）、N1（66.67%）、N0（76.47%），特異度從高到底依次為N2（91.58%）、N0（90.69%）、N1（80.95%）。

表4 直腸腔內(nèi)360°超聲和腔內(nèi)矢狀面超聲對直腸癌各TN 分期的診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值（%）Tab.4 Accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of TN staging using 3D-ERUS and sagittal transrectal ultrasound （%）

3 討論

直腸腔內(nèi)超聲能清晰的顯示直腸的五個結(jié)構(gòu)層次，以及直腸腔內(nèi)超聲具備經(jīng)濟方便、實時多次顯示等較多優(yōu)勢，自上世紀八十年代以來直腸腔內(nèi)超聲就一直用于評估直腸癌的術(shù)前分期[9]。常規(guī)腔內(nèi)超聲易分期過高或過低，直腸腔內(nèi)超聲加彈性成像技術(shù)的應(yīng)用可能改善T 分期的準確性，但對T2 和T4 期的評估不理想[10]。直腸腔內(nèi)360°超聲主要用于中下段早期直腸的分期，其對早期直腸癌的分期準確性高于常規(guī)直腸腔內(nèi)超聲，改善了普通二維直腸腔內(nèi)超聲部分過高和過低分期的問題[11]。本研究直腸腔內(nèi)360°超聲聯(lián)合應(yīng)用矢狀面超聲對全段直腸癌T 分期的準確性為87.4%，說明聯(lián)合應(yīng)用可改善單用直腸腔內(nèi)360°超聲在上段直腸癌、狹窄腸腔中T 分期的局限性。本研究中T1/Tis、T2、T4期的準確高于T3 期，與Surace 等[12]研究表明直腸腔內(nèi)360°超聲對早期直腸癌診斷準確性較高一致，但本研究聯(lián)合腔內(nèi)矢狀面超聲矢狀面檢查對T3、T4 期也有很高的準確性，與Li 等[13]報道直腸腔內(nèi)超聲不適合局部分期的觀點不一致。本研究中1 例T1 期病例因病灶較大壓迫腸壁誤認為侵及肌層，4 例T2 期因病灶牽拉外膜或漿膜誤認為侵及腸壁全層，2 例T3 期因外膜層連續(xù)性尚光滑誤認為病灶只侵及肌層，1 例T3 期可能因為病灶周圍脂肪層內(nèi)炎癥而誤認為侵及周圍組織，6 例T4分期過低主要原因是對于腹膜反折和下段緊鄰肛管處的分期經(jīng)驗不足。

首次影像學(xué)檢查能否準確評估N 分期會直接影響決策及決定疾病的預(yù)后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的需要先行新輔助治療，并且是不良預(yù)后的重要危險因素[14]。Hildebrandt 等[15]在1990 年研究提出判別是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要看回聲和大?。? mm，但＜5 mm 的淋巴結(jié)中有18%轉(zhuǎn)移。本研究中有15 例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑線小于5 mm；16 例淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的最大徑線大于5 mm，可能原因是由于炎性導(dǎo)致淋巴結(jié)增大。2014 年一項meta 研究提示直腸腔內(nèi)超聲對N 分期的準確性不理想，主要在區(qū)分炎癥與轉(zhuǎn)移有一定局限性[16]。本研究中N 分期的準確率為74.8%，稍低于Nikola 等[17]報道的87.3%，但其研究只是評估直腸中下段及無腸腔狹窄的淋巴結(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)直腸腔內(nèi)超聲術(shù)前對N2 期的診斷準確性高于N0 期和N1 期，可能與本研究采用的N 分期診斷標準相關(guān)

1986 年Quirke 等[18]首次提出環(huán)周切緣與術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及生存期有相關(guān)性。最新的歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)臨床實踐指南認為腫瘤侵及系膜易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，其生存期也明顯減低。常規(guī)二維腔內(nèi)超聲不能有效的顯示周圍立體空間結(jié)構(gòu)影像，目前MRI 主要用預(yù)測環(huán)周切緣，但其對低位直腸癌的環(huán)周切緣準確性不高[19]。Phang 等[20]首次提出直腸腔內(nèi)360°超聲可用于評估環(huán)周切緣，其研究中有81%的病例與MRI 評估結(jié)果一致。Tsai 等[21]進一步提出直腸腔內(nèi)360°超聲可用于評估中低位直腸癌的環(huán)周切緣，其準確性為90%。本研究聯(lián)合應(yīng)用直腸腔內(nèi)360°超聲探頭和矢狀面超聲的矢狀面對全段及狹窄腸腔的直腸癌環(huán)周切緣進行評估，準確性為94.6%，稍高于上述報道。本研究中有3 例誤診病例位于腹膜返折上緣，主要原因是對腹膜反折出立體空間影像認識不足；有2 例位于前列腺后方，主要原因是把病灶周邊炎癥誤診為腫瘤組織。直腸上段44 例直腸癌中只有3 例術(shù)前評估為陰性，說明矢狀面探頭的矢狀面可用于術(shù)前上段和狹窄腸腔直腸癌的環(huán)周切緣評估，改善了直腸腔內(nèi)360°超聲不能診斷上段及狹窄腸腔環(huán)周切緣。

綜上所述，直腸腔內(nèi)360°超聲聯(lián)合腔內(nèi)矢狀面超聲在全段直腸癌的術(shù)前評估具有較高的診斷準確率和一致性，聯(lián)合應(yīng)用可提高腔內(nèi)超聲在全段直腸癌術(shù)前評估的診斷價值。