慢性阻塞性肺疾病住院患者醫(yī)院感染的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

葛永春 許紅梅 王 晶 孟 莉 孫吉花 趙冉冉

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 山東 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部；3 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科；4 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院感辦

慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)作為一種常見(jiàn)慢性疾病發(fā)病率高，患者負(fù)擔(dān)重。一項(xiàng)最新的關(guān)于中國(guó)慢阻肺患病率和危險(xiǎn)因素的研究顯示：年齡在40歲以上的人慢阻肺患病率為13.7%，我國(guó)慢阻肺患者已經(jīng)超約1億人[1]，其帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)位居世界疾病負(fù)擔(dān)的第五位[2]。醫(yī)院感染(nosocomial infection，NI)不僅加重患者病情，影響病床的周轉(zhuǎn)率,而且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有研究[3]顯示：美國(guó)每年因NI造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)65億美元，我國(guó)每年因NI造成的經(jīng)濟(jì)損失大于100億美元[4]。慢阻肺患者發(fā)生NI將進(jìn)一步加重患者疾病負(fù)擔(dān)，然而，國(guó)內(nèi)關(guān)于慢阻肺患者發(fā)生NI造成經(jīng)濟(jì)損失的相關(guān)報(bào)道很少。因此，評(píng)價(jià)慢阻肺患者NI造成的經(jīng)濟(jì)損失以指導(dǎo)臨床采取針對(duì)性措施預(yù)防NI，減輕醫(yī)患負(fù)擔(dān)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇某院呼吸內(nèi)科2014年7月1日至2017年6月30日住院期間發(fā)生NI的慢阻肺患者，1∶1配比非感染慢阻肺患者作為研究對(duì)象。所有參與本研究的患者在研究前對(duì)本次實(shí)驗(yàn)?zāi)康募斑^(guò)程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次研究,并簽署知情同意書(shū),符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷為慢性阻塞性肺疾病合并NI患者。慢阻肺的診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]，因感染急性發(fā)作入院的慢阻肺患者，經(jīng)抗感染等治療癥狀緩解，感染控制2周再發(fā)生感染者；因非感染原因住院，入院后48 h以上發(fā)生感染者。肺功能分級(jí)也參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》；NI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》診斷有爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)院感染專職人員與管床醫(yī)師討論決定；年齡40～90歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 入院時(shí)間<48 h；病例資料不全；合并肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者；自動(dòng)出院患者；死亡病例。

1.2 研究方法

1.2.1 病例匹配 采用1∶1配比，病例對(duì)照的研究方法，將符合條件的住院期間發(fā)生NI的慢阻肺患者作為病例組，按1∶1匹配未感染病例作為對(duì)照組。配對(duì)條件為：性別相同、病情嚴(yán)重程度相同、中位年齡±5歲、付費(fèi)方式相同、住院時(shí)間相差不超過(guò)1年。配比條件中，以肺功能為基礎(chǔ)劃分的病情嚴(yán)重程度分級(jí)相同，患者基本情況類似，入院時(shí)間相差在1年以內(nèi)以減少通貨膨脹對(duì)住院費(fèi)用的影響。

1.2.2 研究工具 請(qǐng)教3名呼吸內(nèi)科專家、2名院感專職人員及查閱大量文獻(xiàn)制成《呼吸內(nèi)科慢性阻塞性肺疾病患者NI經(jīng)濟(jì)損失調(diào)查表》，經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查及復(fù)查，確認(rèn)該調(diào)查表切實(shí)可行。表格內(nèi)容包括患者基本情況及各項(xiàng)住院費(fèi)用，基本情況包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、住院天數(shù)、是否感染、感染部位、肺功能分級(jí)、付費(fèi)方式等；住院費(fèi)用包括：治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)等，見(jiàn)表2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。查閱病歷后，調(diào)查表由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的科研助手及本人填寫完成后，各個(gè)項(xiàng)目編碼由雙人整理錄入電腦，建立EXCEL數(shù)據(jù)庫(kù)，先進(jìn)行描述性分析，觀察匹配因素在病例組與對(duì)照組之間的均衡性，入選病例與未入選病例間的均衡性。研究對(duì)象的一般特征用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比描述；由于住院費(fèi)用和住院天數(shù)呈偏態(tài)分布，用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，兩組之間的比較采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)(秩和檢驗(yàn))和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 自2014年7月1日至2017年6月30日該院呼吸內(nèi)科慢阻肺患者共發(fā)生NI者118例。根據(jù)匹配條件：第一診斷為慢阻肺、性別相同、病情嚴(yán)重程度相同、中位年齡±5歲、付費(fèi)方式相同、住院時(shí)間相差不超過(guò)1年，1∶1匹配病例，如果同一時(shí)間段有多名患者符合條件，則將符合條件的患者編號(hào)，抽簽確定入選病例。118例感染患者中75例感染患者找到匹配病例。因此75例感染患者組成病例組，所匹配的75例非感染患者組成對(duì)照組。入選的75例感染患者住院總費(fèi)用與非入選的43例感染患者總費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。病例組與對(duì)照組年齡、性別、病情嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 感染病例病例組與對(duì)照組住院總費(fèi)用

表2 病例組與對(duì)照組基本情況

2.2 住院天數(shù)及住院費(fèi)用

2.2.1 慢阻肺患者NI對(duì)住院日的影響 病例組住院天數(shù)中位數(shù)為25 d；對(duì)照組住院天數(shù)中位數(shù)為11 d。病例組比對(duì)照組延長(zhǎng)住院天數(shù)為14 d，經(jīng)非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)，組間比較，P<0.01，見(jiàn)圖1。

2.2.2 慢阻肺患者NI對(duì)總費(fèi)用的影響 病例組患者每人住院總費(fèi)用中位數(shù)為33 757.08元，對(duì)照組患者每人住院總費(fèi)用中位數(shù)為11 477.27元，病例組比對(duì)照組患者每人多花費(fèi)22 279.81元，兩組每人住院總費(fèi)用比較，P<0.01，見(jiàn)表3、圖2。

表3 慢阻肺患者病例組與對(duì)照組住院天數(shù)、各項(xiàng)住院費(fèi)用中位數(shù)及其構(gòu)成

2.2.3 慢阻肺患者醫(yī)院感染對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用的影響 為了解住院總費(fèi)用中各分項(xiàng)費(fèi)用情況，更好地控制醫(yī)療成本，對(duì)住院總費(fèi)用按收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了拆分。具體費(fèi)用及構(gòu)成如表3所示：各項(xiàng)費(fèi)用中，病例組與對(duì)照組均以西藥費(fèi)最高，病例組西藥費(fèi)中位數(shù)為33 757.08元，對(duì)照組西藥費(fèi)中位數(shù)5 051.22元，病例組高于對(duì)照組，P<0.01；病例組住院費(fèi)用位居第二位的是治療費(fèi)3 899.00元，對(duì)照組位于第二位的也是治療費(fèi)1 463.00元，病例組高于對(duì)照組，P<0.01；病例組材料費(fèi)中位數(shù)為3 121.00元，位居第三；而對(duì)照組花費(fèi)位于第三位的是化驗(yàn)費(fèi)，中位數(shù)1 420.00元。雖病例組與對(duì)照組各項(xiàng)費(fèi)用在各組中位次不完全相同，除其他費(fèi)用外，兩組各項(xiàng)費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.4 慢阻肺患者醫(yī)院感染對(duì)日均費(fèi)用的影響 慢阻肺患者NI明顯增加了住院費(fèi)用，延長(zhǎng)了住院日，為了明確慢阻肺NI對(duì)日均住院費(fèi)用的影響，將兩組患者的各項(xiàng)日均費(fèi)用進(jìn)行了比較。該研究發(fā)現(xiàn)日均總費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01，病例組中位數(shù)為1 315.69元，對(duì)照組中位數(shù)為1 004.71元。日均總費(fèi)用、日均藥費(fèi)、日均材料費(fèi)、日均護(hù)理費(fèi)、日均治療費(fèi)與對(duì)照組相應(yīng)費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01，見(jiàn)表4。

表4 病例組與對(duì)照組各項(xiàng)日均住院費(fèi)用

3 討論

NI造成的可量化的經(jīng)濟(jì)損失是住院費(fèi)用的增加及住院時(shí)間的延長(zhǎng)。據(jù)報(bào)道，國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于NI導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的研究發(fā)現(xiàn)每例醫(yī)院獲得性肺炎患者的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5 124美元[6]，NI所致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)引起國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注，然而關(guān)于慢阻肺患者NI經(jīng)濟(jì)損失的文獻(xiàn)尚未檢索到。為明確慢阻肺患者因NI帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，特進(jìn)行了此研究。本研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者病例組住院天數(shù)及及總費(fèi)用中位數(shù)比對(duì)照組比較均增加，與殷環(huán)[7]2014年研究的關(guān)于某三級(jí)甲等醫(yī)院NI的平均直接經(jīng)濟(jì)損失26 493(中位數(shù))元及延長(zhǎng)的平均住院日13 d相接近，但顯著高于周曉平[8]2016年關(guān)于9所醫(yī)療機(jī)構(gòu)NI所造成的每例患者經(jīng)濟(jì)損失(中位數(shù))7 129.00元及延長(zhǎng)的平均住院日7 d。不同疾病NI造成的經(jīng)濟(jì)損失不同，李海峰[9]2017年關(guān)于高血壓腦出血患者NI經(jīng)濟(jì)損失顯示，每例NI患者總費(fèi)用增加1 5242.81元，住院天數(shù)因感染部位不同而存在差異，下呼吸道感染延長(zhǎng)住院天數(shù)5.5 d，血液系統(tǒng)感染延長(zhǎng)住院天數(shù)18 d，而顱內(nèi)感染則延長(zhǎng)住院天數(shù)21 d。姜雪錦[10]關(guān)于食管癌手術(shù)患者NI經(jīng)濟(jì)損失的報(bào)道是每例患者增加了14 839.75元，住院時(shí)間延長(zhǎng)2.77 d。研究范圍不同、疾病不同，再加上地域、經(jīng)濟(jì)水平不同，年份不同，不同程度受通貨膨脹的影響，增加的住院費(fèi)用及延長(zhǎng)的住院時(shí)間不同。但研究的結(jié)果都是增加了住院費(fèi)用及延長(zhǎng)了住院時(shí)間。慢阻肺患者發(fā)生NI后，為明確病因或控制感染，會(huì)增加化驗(yàn)檢查、抗菌藥物或其他藥物的使用，隨之治療費(fèi)、材料費(fèi)等都會(huì)增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，病例組與對(duì)照組住院費(fèi)用的各分項(xiàng)費(fèi)用除其他費(fèi)用外，其他差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各分項(xiàng)費(fèi)用包括:西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等較對(duì)照組均有增加，慢阻肺NI在各分項(xiàng)上都增加了額外支出。病例組各項(xiàng)花費(fèi)居前三位的是：西藥費(fèi)最高，中位數(shù)為33 757.08，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究一致[9-11]；其次是治療費(fèi)，中位數(shù)為3 899.00元；居第三位的是材料費(fèi)，中位數(shù)為3 121.00元。對(duì)照組同樣是西藥費(fèi)最高，中位數(shù)為5 051.22元；居第二的也是治療費(fèi)，中位數(shù)為1 463.00元；而對(duì)照組花費(fèi)位于第三位的是化驗(yàn)費(fèi)，中位數(shù)為1 420.00元。由此可見(jiàn)，為治療慢阻肺NI增加了大量的西藥費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)。慢阻肺作為內(nèi)科疾病，保守治療是其主要的治療方法，NI發(fā)生后，勢(shì)必會(huì)增加藥物的使用量，尤其是抗菌藥物；對(duì)于慢阻肺患者：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、氧氣吸入、血?dú)夥治龅牟杉稗D(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室等治療措施都會(huì)相應(yīng)增多，因此患者的治療費(fèi)、材料費(fèi)等費(fèi)用會(huì)大幅增加。

慢阻肺NI可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)增加，本研究對(duì)兩組患者日均費(fèi)用進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)將總費(fèi)用平均后，除日均總費(fèi)用、日均藥費(fèi)、日均材料費(fèi)、日均護(hù)理費(fèi)、日均治療費(fèi)兩組存在差異；NI的發(fā)生致使高級(jí)別抗菌藥物的使用增加，耐藥菌的增加，二重感染的上升，甚至導(dǎo)致患者死亡。如果能采取有效措施控制NI將會(huì)降低NI造成的損失，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)曾經(jīng)的一次大規(guī)模研究顯示：只要預(yù)防6%的NI，醫(yī)院就可從中受益，大部分NI是可以防控的[12]。因此采取有力措施防控NI會(huì)降低患者的疾病負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)院成本，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，產(chǎn)生良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)影響。