糖異平聯(lián)合二甲雙胍治療肝郁脾虛型2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝72例臨床觀察

倪琳琳 王玉玲 韋友華 周洪雷 李昊芮

1 山東中醫(yī)藥大學 山東 濟南 250355；2 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 山東 臨沂 276002

隨著肥胖和2型糖尿病(type 2 diabetes, T2DM)發(fā)病率升高，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NALFD)患病率迅速上升。NALFD主要病理損傷有肝細胞內(nèi)脂質(zhì)過度沉積、肝細胞脂肪變性以及肝小葉炎性反應和肝中央靜脈病變。NAFLD在美國的發(fā)病率為20%～30%，亞洲國家NAFLD的發(fā)病率為12%～24%[1-2]，目前已成為全球主要公共衛(wèi)生問題之一，我國成年人患病率約占20%，已逐漸成為我國第一大肝病。然而，至今尚未發(fā)現(xiàn)有效防治 NAFLD 的理想藥物，在美國NAFLD是導致肝移植的第二大病因[3]。臨床上，西醫(yī)藥治療NAFLD因為藥物作用靶點單一、不良反應較多，不易長期服用等因素影響，療效不理想。中醫(yī)在長期臨床實踐中，通過辨證論治、對癥下藥，在改善血脂、血糖、促進肝脂質(zhì)代謝、保護肝功能等方面效果良好，治療NAFLD具有重大意義。本研究用糖異平聯(lián)合二甲雙胍治療肝郁脾虛型2型糖尿病合并NAFLD，效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月至2018年11月于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院就診的T2DM合并NAFLD患者72例，利用隨機數(shù)字表把72例患者分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組，男19例，女17例，平均年齡為(56.7±8.2) 歲；對照組，男20例，女16例，平均年齡為(57.1±7.9)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。診斷標準：糖尿病診斷標準參照1999年WHO關(guān)于T2DM診斷標準。非酒精性脂肪肝診斷標準參照中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組2010年診斷標準[4]。中醫(yī)辨證標準為鄭筱萸等[5]編著的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中肝郁脾虛證的診斷標準：主癥指疲乏無力、困倦，經(jīng)休息不能緩解；次癥指情緒抑郁或急躁易怒，善太息，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。主癥2項必備，次癥1項者可明確診斷。納入標準：年齡為18～60歲，符合上述診斷標準，簽署知情同意書。排除標準：妊娠女性；有嚴重過敏史；有嚴重的糖尿病并發(fā)癥或腫瘤、心血管疾病，精神病或其他嚴重疾??；研究者認為其他不適合參與研究的情況。

1.2 治療方法

1.2.1 治療方案 兩組患者在給予生活方式指導的基礎(chǔ)上，對照組給予二甲雙胍片口服，每次0.5 g，每天兩次；治療組在二甲雙胍的基礎(chǔ)上給予中藥糖異平(生黃芪30 g、黃連9 g、蒼術(shù)12 g、玄參15 g、丹參15 g、柴胡9 g、白芍15 g、川牛膝12 g，佩蘭20 g，鬼箭羽30 g)，每日一劑水煎早晚分服，療程為12周。

1.2.2 療效評定標準 ①中醫(yī)證候療效判斷標準[5]：主、次癥按照重要程度依次積5、3、1分。治療前后各統(tǒng)計一次總分。臨床痊愈：治療后中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥90%；顯效：50%≤治療后中醫(yī)癥狀積分較治療前減少<90%；有效：20%≤治療后中醫(yī)癥狀積分較治療前減少<50%；無效：治療后中醫(yī)癥狀積分較治療前減少<20%。除外無效均屬有效。②脂肪肝B超下改善情況判斷標準為《超聲診斷基礎(chǔ)與臨床檢查規(guī)范》中對脂肪肝的療效判定標準：有效為治療后的肝臟彩色超聲積分較治療前下降≥20%，無效為治療后彩色超聲積分較治療前下降<20%。以上兩條除外無效均屬有效。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較 治療前后中醫(yī)證候改善對照組有效率為69.4%,治療組有效率為94.4%，治療組有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候改善比較

2.2 兩組患者治療前后超聲評分比較 治療前后超聲評分比較對照組有效率為72.2%，治療組有效率為91.7%，治療組有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后超聲評分比較

2.3 兩組患者治療前后血糖比較 治療前后血糖比較，兩組空腹血糖治療后均較治療前有所降低(P<0.05)，降低程度兩組差異無統(tǒng)計學意義；餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白治療后兩組均較治療前有所降低(P<0.05)，且治療組降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后肝功、血脂比較 治療前后治療組和對照組AST、ALT均較治療前有所下降(P<0.05)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。兩組TC、TG、LDL-C均較治療前有所降低(P<0.05)，HDL-C較治療前有所升高(P<0.05)，其中治療組TC、TG降低優(yōu)于對照組(P<0.05)，HDL-C升高治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，LDL-C降低程度兩組差異無統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4 兩組患者治療前后血脂比較

3 討論

NAFLD是一種以肝細胞脂肪變性和脂肪蓄積為病理特征，但無過量飲酒史的臨床綜合征，與胰島素抵抗及2型糖尿病密切相關(guān)。二甲雙胍具有減少糖原異生、促進葡萄糖無氧酵解等作用，進而可達到改善胰島素抵抗的目的[6]。同時研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍對肝臟脂肪沉積有改善作用[7]。本研究表明應用二甲雙胍聯(lián)合中藥糖異平治療T2DM合并NAFLD較單用二甲雙胍在改善患者中醫(yī)證候、肝臟超聲影像、2 h PG、HbAlc、TC、TG、HDL-C方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。NAFLD的病因主要是由于飲食不當，過食肥甘厚味，勞逸失度，過逸少勞，或復加情志失暢，上述因素導致肝失疏泄，脾失健運，水液內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，氣滯痰濁瘀血互相博結(jié)，本病乃成。病理因素主要是痰、濕、瘀。肝屬木，喜條達而惡抑郁，主疏泄，調(diào)暢氣機。肝的疏泄功能正常，氣機順暢，則氣血得行，津液正常輸布，痰濕瘀血無從化生。若肝疏泄失職，氣機升降失調(diào)，則氣血津液輸布受阻，水飲滯中，化為痰濕，痰濕凝滯，日久成瘀，積滯于肝而發(fā)病。肝失疏泄，也能影響脾胃氣機的正常升降，進而影響脾胃功能。此外，先天脾胃虛弱或飲食不節(jié)亦能損傷脾胃，導致其功能失調(diào)。脾胃為倉廩之官，后天之本，能化糟柏、轉(zhuǎn)味而入出者也。脾主升清，胃主降濁，氣機不暢，脾胃運化升降失常，則水谷精微不得正常運化及輸布全身，清氣不升，濁氣不降，停滯于中，進一步轉(zhuǎn)化為痰濕、瘀血促進疾病的發(fā)生及發(fā)展。痰濕瘀既是病理產(chǎn)物，也反過來作為致病因素，促進疾病的發(fā)展。脾虛又是目前比較公認的T2DM的重要發(fā)病機制之一，因此T2DM合并NAFLD患者多存在脾虛肝郁，痰結(jié)血凝之病機。針對該病機組方糖異平肝脾同調(diào)、活血化瘀，方中黃芪、山藥均可健脾益氣，山藥肺、脾腎三補既可以助蒸化敷布水津，又可以補先天之本以資助后天之本共為本方之君藥。蒼術(shù)、佩蘭、黃連燥濕健脾兼清痰瘀日久之熱共為臣藥。柴胡疏肝開郁，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝和血。二藥合用疏肝氣兼養(yǎng)肝血使肝氣得平肝郁得解避免木旺克土。葛根，具有升脾中清陽，以恢復脾之運化精微功能，丹參、鬼箭羽、川牛膝活血化瘀藥合用加強活血之力度，共為佐使。諸藥組合共奏健脾調(diào)肝、化痰活血之功效。另外現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪對改善胰島素抵抗有較好的療效，可通過增加胰島素敏感性，降低血糖[8]。山藥中所含粘液蛋白，有降低血糖的作用[9]。蒼術(shù)具有降血糖作用，另外可以抑制肝糖原的生成[10]。丹參所含有的丹參素對內(nèi)源性膽固醇合成具有抑制作用，可調(diào)節(jié)血脂[11]。在治療期間兩組患者均未出現(xiàn)不良反應，研究結(jié)果表明糖異平聯(lián)合二甲雙胍治療T2DM合并NAFLD具有一定優(yōu)勢，進一步研究后具有推廣價值。但是本研究樣本數(shù)受限，有待于進一步大樣本研究，及糖異平作用機制研究。