廣西某三級(jí)甲等醫(yī)院10個(gè)病種的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)

周宏珍 吳韞宏 滕燕飛 周 琳 韋名超 韋 芳

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，530007 廣西 南寧

臨床路徑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員(各學(xué)科的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療專家等)針對(duì)某一疾病或手術(shù)操作制定的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序[1]。作為一種醫(yī)療管理模式，其對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，降低患者住院天數(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量等具有重要作用。我國(guó)自引進(jìn)臨床路徑以來(lái)，各醫(yī)療單位積極開(kāi)展和推廣臨床路徑，實(shí)施效果的評(píng)價(jià)研究也在陸續(xù)進(jìn)行，但大多局限于單個(gè)或同科別的病種或手術(shù)操作，較少研究從醫(yī)院層面評(píng)價(jià)多個(gè)病種的臨床路徑實(shí)施效果[2-4]。本研究通過(guò)調(diào)查廣西某三級(jí)甲等醫(yī)院10個(gè)病種臨床路徑的實(shí)施現(xiàn)狀，對(duì)比分析路徑組與對(duì)照組的住院天數(shù)、住院費(fèi)用和疾病轉(zhuǎn)歸等情況，為醫(yī)院管理決策和衛(wèi)生行政部門完善相關(guān)政策提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣西某三級(jí)甲等醫(yī)院作為樣本醫(yī)院。病種的選擇標(biāo)準(zhǔn)：2018年1月至6月期間新開(kāi)展臨床路徑的10個(gè)病種；常見(jiàn)病、多發(fā)病(病種的臨床路徑病例多于30例)；盡可能涵蓋多個(gè)學(xué)科。最后納入研究的病種為高血壓腦出血外科治療、輕型顱腦損傷、腦缺血性疾病、輸尿管支架管(D-J管)留置、輸尿管內(nèi)支架、包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)日間手術(shù)、精神分裂癥、廣泛性焦慮障礙、雙相情感障礙、頸部腫物日間手術(shù)。

病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：將上述10個(gè)病種實(shí)施臨床路徑前1年內(nèi)的病例作為對(duì)照組，實(shí)施臨床路徑后1年內(nèi)進(jìn)入并完成臨床路徑的病例作為路徑組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)指標(biāo)記錄不準(zhǔn)確或不全且無(wú)法補(bǔ)充的病例(如主要診斷、主要手術(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、疾病轉(zhuǎn)歸等有缺失項(xiàng))；住院費(fèi)用合計(jì)小于300元的病例；費(fèi)用被減免的病例；進(jìn)入臨床路徑但中途變異、退出的病例。

1.2 數(shù)據(jù)提取

采用回顧性調(diào)查的方法，根據(jù)10個(gè)病種臨床路徑的開(kāi)展時(shí)間確定各個(gè)病種路徑組與對(duì)照組納入病例的時(shí)間范圍，結(jié)合病種的疾病編碼或手術(shù)編碼通過(guò)病案信息管理系統(tǒng)查詢病例。檢索得到相關(guān)病例后利用該系統(tǒng)提取患者的病案信息，包括：(1)基本情況。姓名、病案號(hào)、住院次數(shù)、年齡、性別。病情(是否急危重病例)，是否完成臨床路徑等。(2)臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用(計(jì)算藥占比)、材料費(fèi)用(計(jì)算材料占比)、疾病轉(zhuǎn)歸(治療有效、未愈、死亡，其中治療有效=治愈+好轉(zhuǎn)+其他)等內(nèi)容。嚴(yán)格根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例入組，發(fā)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)不全或異常時(shí)，通過(guò)病案號(hào)和住院次數(shù)在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)查詢病案以補(bǔ)充或核實(shí)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、校對(duì)與清洗，采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。對(duì)研究對(duì)象的基本情況進(jìn)行描述性分析，定量資料滿足正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，不滿足正態(tài)分布采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距；定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比。比較路徑組和對(duì)照組的基本情況及住院天數(shù)、住院費(fèi)用、疾病轉(zhuǎn)歸等指標(biāo)。定量資料滿足正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

路徑組共納入1 133例，對(duì)照組共納入914例，各個(gè)病種的基本情況詳見(jiàn)表1。除輕型顱腦損傷和廣泛性焦慮障礙病種的路徑組男性占比小于對(duì)照組，腦缺血性疾病病種的路徑組急危重病例占比小于對(duì)照組(P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)之外，其余各病種的年齡、性別和病情構(gòu)成均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 研究對(duì)象的基本情況比較

2.2 路徑組和對(duì)照組的住院天數(shù)比較

2組病例的住院天數(shù)不滿足正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，路徑組的總體住院天數(shù)小于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表2。其中輸尿管內(nèi)支架、包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)日間手術(shù)、精神分裂癥病種的路徑組住院天數(shù)均小于對(duì)照組(P<0.05)；而腦缺血性疾病病種的路徑組住院天數(shù)大于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 路徑組和對(duì)照組的住院天數(shù)比較

2.3 路徑組和對(duì)照組的住院費(fèi)用比較

2組病例的總費(fèi)用、藥占比和材料占比均不滿足正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，路徑組的總體住院費(fèi)用和藥占比均小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。其中輸尿管內(nèi)支架、頸部腫物日間手術(shù)病種的路徑組總費(fèi)用均小于對(duì)照組(P<0.05)，精神分裂癥、廣泛性焦慮障礙和雙相情感障礙病種的路徑組藥占比均小于對(duì)照組(P<0.05)，高血壓腦出血外科治療、腦缺血性疾病、包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)日間手術(shù)病種的路徑組材料占比均小于對(duì)照組(P<0.05)；而包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)日間手術(shù)病種的路徑組總費(fèi)用均高于對(duì)照組(P<0.05)，輕型顱腦損傷、腦缺血性疾病和輸尿管內(nèi)支架病種的路徑組藥占比均高于對(duì)照組(P<0.05)，精神分裂癥和頸部腫物日間手術(shù)病種的路徑組材料占比均大于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 路徑組和對(duì)照組的住院費(fèi)用比較

2.4 路徑組和對(duì)照組的疾病轉(zhuǎn)歸情況比較

采用卡方檢驗(yàn)比較路徑組和對(duì)照組的疾病轉(zhuǎn)歸情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)路徑組的總體治療有效率高于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表4。其中，高血壓腦出血外科治療和腦缺血性疾病病種的路徑組治療有效率均高于對(duì)照組(P<0.001)。

表4 路徑組和對(duì)照組的疾病轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討論

我國(guó)自引進(jìn)臨床路徑以來(lái)，各地醫(yī)療科研人員陸續(xù)進(jìn)行臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)研究，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要集中在效率和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，研究方法主要采用橫斷面調(diào)查和回顧性調(diào)查[5-6]。本研究采用回顧性分析的方法，比較路徑組與對(duì)照組的住院天數(shù)、住院費(fèi)用和疾病轉(zhuǎn)歸等情況，從效率、效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)三方面評(píng)價(jià)廣西某三級(jí)甲等醫(yī)院10個(gè)病種的臨床路徑實(shí)施效果。總體而言，路徑組的住院天數(shù)、總費(fèi)用和藥占比均小于對(duì)照組，治療有效率高于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果相似[7-9]。一方面說(shuō)明臨床路徑管理能有效縮短住院日，使現(xiàn)有的衛(wèi)生資源得到充分有效地利用；另一方面驗(yàn)證了臨床路徑管理能降低住院費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”，推進(jìn)合理用藥，規(guī)范耗材使用，不斷優(yōu)化醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)；此外，治療有效率的提高反映臨床路徑管理能有效改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

值得關(guān)注的是，該醫(yī)院的10個(gè)病種中部分病種在實(shí)施臨床路徑后某些指標(biāo)未達(dá)到預(yù)期效果。腦缺血性疾病病種的路徑組住院天數(shù)和藥占比均大于對(duì)照組。可能是因?yàn)樵撆R床路徑還不夠完善，醫(yī)院應(yīng)組織專家研討，分析醫(yī)療與護(hù)理方案中存在的問(wèn)題，優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療模式和流程，為患者提供最優(yōu)服務(wù)。包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)日間手術(shù)病種的路徑組總費(fèi)用高于對(duì)照組，提示醫(yī)院要追溯引起該病種日間手術(shù)費(fèi)用增加的原因，從源頭上嚴(yán)格控制住院總費(fèi)用。輕型顱腦損傷和輸尿管內(nèi)支架病種的路徑組藥占比均大于對(duì)照組，說(shuō)明這2個(gè)病種的費(fèi)用結(jié)構(gòu)還有待改善。醫(yī)院要明確治療的藥物，積極推進(jìn)合理用藥。精神分裂癥和頸部腫物日間手術(shù)病種的路徑組材料占比均大于對(duì)照組，同樣提示醫(yī)院要限定這2個(gè)病種的耗材使用。

本研究從醫(yī)院層面對(duì)多個(gè)病種的臨床路徑進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，結(jié)果反映該醫(yī)院實(shí)施臨床路徑取得了一定成效，但仍存在部分問(wèn)題有待改善。醫(yī)院管理層和各臨床科室的學(xué)科帶頭人可根據(jù)反饋的問(wèn)題，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷完善臨床路徑的相關(guān)制度流程，為患者提供最佳診療方案。需要注意的是，本次研究從病案信息管理系統(tǒng)摘取的數(shù)據(jù)只能從實(shí)施效果方面評(píng)價(jià)臨床路徑管理模式，不能體現(xiàn)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程，未來(lái)可通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)等其他途徑進(jìn)行過(guò)程評(píng)價(jià)研究。