兒童家長(zhǎng)對(duì)預(yù)防接種不良反應(yīng)的認(rèn)知及干預(yù)研究進(jìn)展

段文靜 魯 影 嚴(yán) 波 林愛(ài)華,3

1 中山大學(xué)新華學(xué)院健康學(xué)院，510000 廣東 廣州；2 廣州市疾病預(yù)防控制中心，510000 廣東 廣州；3 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，510000 廣東 廣州

預(yù)防接種不良反應(yīng)(adverse events following immunization，AEFI)是指合格疫苗在實(shí)施規(guī)范接種過(guò)程中(后)造成受種者組織器官或功能損害，且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)。AEFI按反應(yīng)性質(zhì)分為一般反應(yīng)、異常反應(yīng)、加重反應(yīng)、偶合癥、事故[1-2]。一般反應(yīng)多為發(fā)熱、紅腫等。異常反應(yīng)則以過(guò)敏性皮疹、血管性水腫等為主[3-5]。兒童AEFI報(bào)告率高達(dá)95%，其中1歲以?xún)?nèi)的兒童占比達(dá)70%左右[5]。及時(shí)、妥善處理AEFI是接種工作中面臨的重要問(wèn)題。

兒童預(yù)防接種后常出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀, 易被兒童監(jiān)護(hù)人誤認(rèn)為感冒而使用抗生素, 導(dǎo)致了疫苗接種效價(jià)降低。同時(shí)，部分兒童會(huì)出現(xiàn)局部反應(yīng)(紅、腫、熱、痛等), 易被家長(zhǎng)誤認(rèn)為是接種人員操作不當(dāng)所致的感染[6]。這些擔(dān)憂(yōu)可能導(dǎo)致父母推遲或拒絕帶孩子接種疫苗[7-8]。兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI知識(shí)的了解程度直接影響了兒童的接種率。國(guó)內(nèi)學(xué)者就兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI認(rèn)知開(kāi)展了調(diào)查，并進(jìn)行了干預(yù)研究。筆者擬從家長(zhǎng)對(duì)AEFI的認(rèn)知、干預(yù)研究進(jìn)展等方面進(jìn)行綜述，旨在為相關(guān)干預(yù)策略的制定和優(yōu)化提供理論依據(jù)。

1 兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI的認(rèn)知研究進(jìn)展

1.1 兒童家長(zhǎng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的需求

當(dāng)前研究均提示，我國(guó)兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI知識(shí)均存在一定程度的缺乏，對(duì)知識(shí)的需求度較高。張穎等學(xué)者[9]對(duì)1 000名接種卡介苗兒童(1～2歲)家長(zhǎng)進(jìn)行疫苗知識(shí)的需求調(diào)查，結(jié)果顯示，兒童家長(zhǎng)對(duì)“卡介苗接種后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)”的需求度占90.30%。黃萍等學(xué)者[10]研究亦指出：有92.62%的被調(diào)查者認(rèn)為對(duì)“接種后的不良反應(yīng)”等知識(shí)的宣教很有必要。應(yīng)針對(duì)AEFI知識(shí)積極開(kāi)展宣教，滿(mǎn)足兒童家長(zhǎng)的知識(shí)需求。

1.2 兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI一般癥狀的認(rèn)知

兒童家長(zhǎng)是否會(huì)識(shí)別AEFI癥狀，直接影響了其處理AEFI的能力。鄒秀玉等學(xué)者[11]的調(diào)查顯示：77.67%的調(diào)查者能識(shí)別發(fā)熱現(xiàn)象或局部反應(yīng)。另一項(xiàng)研究[12]則顯示僅有不到三分之二的家長(zhǎng)(61.38%)知曉AEFI的一般癥狀。這提示，部分兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI一般癥狀的認(rèn)知相對(duì)缺乏。因此，提高兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI的一般癥狀識(shí)別能力，應(yīng)成為干預(yù)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

1.3 兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI處理方法的認(rèn)識(shí)

兒童接種后進(jìn)行醫(yī)學(xué)留觀是及時(shí)處理AEFI的重要措施。鐘小榮等學(xué)者[12]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：94.11%的家長(zhǎng)認(rèn)為，孩子接種后，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)留觀30 min。但在實(shí)際觀察中，僅有42.70% 的家長(zhǎng)能按要求完成留觀，知曉率與其實(shí)際行為之間存在“分離”。這可能是由于家長(zhǎng)的AEFI知識(shí)較為薄弱，尤其是對(duì)AEFI的危害性認(rèn)識(shí)不足。開(kāi)展健康宣教時(shí)，應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)接種后留觀的重要性，并對(duì)其他AEFI知識(shí)加以普及。

1.4 城鄉(xiāng)兒童家長(zhǎng)的認(rèn)知差異

城市與農(nóng)村的兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI的認(rèn)知亦存在區(qū)別。張穎等學(xué)者[9]對(duì)城鄉(xiāng)兩地的兒童家長(zhǎng)進(jìn)行了接種卡介苗相關(guān)知識(shí)的知曉率調(diào)查。農(nóng)村地區(qū)的兒童家長(zhǎng)對(duì)“卡介苗可能引起的不良反應(yīng)”及“接種后注意事項(xiàng)”的知曉率皆低于城市地區(qū)的兒童家長(zhǎng)(24.60% VS 29.51%，χ2=3.996，P<0.05；27.48% VS 30.16%，χ2=8.880，P<0.05)。Braka等學(xué)者[7]的研究也提示，農(nóng)村地區(qū)的兒童家長(zhǎng)更容易因?yàn)槿狈EFI的相關(guān)知識(shí)(比如不會(huì)識(shí)別AEFI的一般癥狀等)而對(duì)疫苗產(chǎn)生安全顧慮。農(nóng)村仍然為宣教的重點(diǎn)地區(qū)，應(yīng)促進(jìn)農(nóng)村接種工作的深入開(kāi)展，保障農(nóng)村兒童的健康。

1.5 家長(zhǎng)文化程度與AEFI認(rèn)知

不同文化水平的家長(zhǎng)對(duì)AEFI知曉率可能存在差異。針對(duì)“卡介苗能引起不良反應(yīng)”這一知識(shí)[9]，調(diào)查結(jié)果提示：相對(duì)于低學(xué)歷者，高學(xué)歷者知曉率更高(30.02% VS 19.05%，χ2=6.017，P<0.05)。陳曉艷等學(xué)者[13]的研究也存在相似結(jié)果，關(guān)于“接種后引起發(fā)熱(>38.5℃)可使用退熱藥”，初中及以下學(xué)歷者知曉率僅為37.97%，而大專(zhuān)以上學(xué)歷者知曉率為70.05%。文化程度較低的家長(zhǎng)對(duì)AEFI知曉率亦越低。這提示，在進(jìn)行AEFI知識(shí)宣教時(shí)，應(yīng)對(duì)高中以下文化程度的兒童家長(zhǎng)開(kāi)展重點(diǎn)宣教。同時(shí)，關(guān)注文化水平較低的兒童家長(zhǎng)，幫助其準(zhǔn)確識(shí)別和處理AEFI。

1.6 流動(dòng)與非流動(dòng)兒童家長(zhǎng)的認(rèn)知差異

流動(dòng)人群是免疫接種工作的重點(diǎn)關(guān)注人群。流動(dòng)人群具有基數(shù)大、不穩(wěn)定等特征，往往無(wú)法定期接受社區(qū)開(kāi)展的健康知識(shí)教育，且流動(dòng)家庭對(duì)疫苗接種重視程度相對(duì)較低[11]。鄒秀玉等學(xué)者的調(diào)查顯示：相對(duì)于流動(dòng)兒童家長(zhǎng)，穩(wěn)定居住在本地的家長(zhǎng)對(duì)AEFI知曉率更高(82.56% VS 71.09%，χ2=8.756，P<0.001)[11]。此外，劉澤玉等[14]的調(diào)查研究亦指出：非流動(dòng)家長(zhǎng)對(duì)AEFI的知曉率高于流動(dòng)家長(zhǎng)(82.71% VS 71.07%,χ2=8.867，P<0.01)。姚暢[15]，柳俊華[16]等學(xué)者的研究存在相似結(jié)果。這提示，應(yīng)把流動(dòng)人口作為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象，尤其是收入較低、受教育程度較低的流動(dòng)兒童家長(zhǎng)[17]?？刹扇【W(wǎng)絡(luò)宣傳的方式普及疫苗接種的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)流動(dòng)兒童家庭對(duì)疫苗接種的重視程度[18]。

2 針對(duì)兒童家長(zhǎng)AEFI認(rèn)知的干預(yù)進(jìn)展

健康教育是目前最常見(jiàn)的干預(yù)手段。醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)健康宣教向家長(zhǎng)傳達(dá)準(zhǔn)確的科學(xué)知識(shí)，強(qiáng)化兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI認(rèn)知的薄弱點(diǎn)[19]。有學(xué)者利用護(hù)理干預(yù)、“媽媽課堂”、電話(huà)隨訪(fǎng)等措施開(kāi)展了相關(guān)干預(yù)研究。

2.1 護(hù)理干預(yù)

護(hù)理干預(yù)是提高兒童家長(zhǎng)AEFI認(rèn)知的重要渠道。林翠[19]對(duì)400例接種兒童實(shí)施了精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，即實(shí)行一對(duì)一個(gè)性化答疑。相比于僅接受常規(guī)護(hù)理的兒童家長(zhǎng)，接受精細(xì)化護(hù)理干預(yù)的兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI的知曉率更高(89.00% VS 62.00%，χ2=78.821，P<0.05)；干預(yù)組對(duì)AEFI處理方法的認(rèn)識(shí)也高于對(duì)照組(92.25% VS 54.25%，χ2=147.389，P<0.05)。吳杜秋[20]實(shí)施的護(hù)理研究得到了相似結(jié)果。程曼君等學(xué)者[21]在護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，引入了家長(zhǎng)健康教育。其內(nèi)容覆蓋至接種前、中、后3個(gè)階段，如接種前注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)和禁忌癥、不良反應(yīng)處理方式等。結(jié)果表明，干預(yù)組對(duì)AEFI處理方法的知曉率高于對(duì)照組(75.79% VS 38.99%，χ2=27.690,P<0.05)；干預(yù)組AEFI發(fā)生率亦相對(duì)較低(1.44% VS 5.06%，χ2=5.590，P<0.05)。在實(shí)施護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，應(yīng)考慮對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育，此舉有利于提高兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI的認(rèn)知，進(jìn)而降低AEFI的發(fā)生率。

2.2 健康教育處方干預(yù)

盡管常規(guī)健康教育能有效提高家長(zhǎng)的AEFI認(rèn)知，但傳統(tǒng)健康教育方式存在宣教內(nèi)容寬泛、針對(duì)性不足、宣教缺乏系統(tǒng)性等問(wèn)題。廖全菊[22]采用了具體化、科普化、圖文對(duì)照的護(hù)理健康教育處方，對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行了干預(yù)。健康教育處方涵蓋了接種前注意事項(xiàng)、接種部位紅腫硬結(jié)相關(guān)知識(shí)、接種后發(fā)熱、接種后胃腸道反應(yīng)等內(nèi)容。接受干預(yù)的兒童家長(zhǎng)AEFI知曉率高于對(duì)照組，AEFI發(fā)生率也低于對(duì)照組(9.72% VS 22.22%，χ2=4.191，P<0.05)。主題式護(hù)理健康教育處方具有個(gè)體化、具體化、常態(tài)化的特點(diǎn)，通過(guò)圖文結(jié)合，相對(duì)通俗易懂，對(duì)提高兒童家長(zhǎng)的預(yù)防接種知識(shí)水平起到了一定作用。

2.3 基于健康信念模式指導(dǎo)的干預(yù)

健康信念模式以心理學(xué)為基礎(chǔ)，由刺激理論和認(rèn)知理論綜合而成。相較于常規(guī)的健康教育，以健康信念模式為指導(dǎo)的健康教育更強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)的實(shí)踐，進(jìn)而深化教育對(duì)象對(duì)知識(shí)的理解[23]。吳杜秋[20]在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上引入了以健康信念模式為指導(dǎo)的宣教方法，諸如集中講解疫苗不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)、幫助家長(zhǎng)制定個(gè)體化的行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃、持續(xù)監(jiān)督家長(zhǎng)采取健康行為等。結(jié)果提示，干預(yù)組兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI的認(rèn)知得分高于對(duì)照組(45.50±4.50 VS 23.88±5.60，t=19.781，P<0.05)。以健康信念模式為指導(dǎo)的宣教方式，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的認(rèn)知、期望對(duì)行為的主導(dǎo)作用[23]，可嘗試用于AEFI知識(shí)宣教。目前該模式較少應(yīng)用于AEFI認(rèn)知干預(yù)，其干預(yù)效果尚需更多研究加以明確。

2.4 基于“媽媽課堂”的健康講座

“媽媽課堂”具有互動(dòng)性強(qiáng)等特點(diǎn)[24]，對(duì)提高父母的AEFI知曉率具有一定效果[25-26]。有研究指出，女性比男性更加關(guān)注兒童接種狀況或疫苗安全[27]。潘春柳等學(xué)者[25]采用了“媽媽課堂”對(duì)4 642名兒童家長(zhǎng)進(jìn)行了AEFI的知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)后，家長(zhǎng)的總知曉率由70.40%升至85.30%(χ2=2 512.857，P<0.01)。錢(qián)建香等學(xué)者[26]開(kāi)展了類(lèi)似的干預(yù)研究，并將“媽媽課堂”的干預(yù)頻率增至每月1次。結(jié)果顯示：干預(yù)前后，家長(zhǎng)的免疫規(guī)劃知曉率由30.81% 升至88.84%(χ2=458.100，P<0.05)?！皨寢屨n堂”具有互動(dòng)性強(qiáng)、針對(duì)性高、實(shí)用易懂等優(yōu)點(diǎn)，有助于改善兒童家長(zhǎng)的疫苗知識(shí)水平[24]。定期持續(xù)地開(kāi)展“媽媽課堂”，有助于提高兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI的識(shí)別和處理能力，從而降低其對(duì)疫苗的誤解。

2.5 基于電話(huà)隨訪(fǎng)的干預(yù)

為減少AEFI的發(fā)生，陳曉艷等學(xué)者[28]采用了電話(huà)隨訪(fǎng)開(kāi)展干預(yù)。研究人員將家長(zhǎng)隨機(jī)分為電話(huà)隨訪(fǎng)干預(yù)組(352名)和對(duì)照組(344名)。電話(huà)隨訪(fǎng)內(nèi)容包括疫苗作用、接種注意事項(xiàng)等。接種疫苗72 h后，研究者致電家長(zhǎng)，詢(xún)問(wèn)接種兒童是否出現(xiàn)全身反應(yīng)或局部反應(yīng)，同時(shí)解答兒童家長(zhǎng)疑問(wèn)。結(jié)果顯示，干預(yù)組家長(zhǎng)對(duì)9種AEFI的知曉率均高于對(duì)照組，尤其是對(duì)AEFI的處理及AEFI的一般癥狀認(rèn)知(76.42% VS 31.69%，χ2=140.310，P<0.01；80.97% VS 25.58%，χ2=214.570，P<0.01)。這提示：電話(huà)隨訪(fǎng)能夠減少兒童接種后不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于增強(qiáng)兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI的識(shí)別、報(bào)告能力。但該研究未提示電話(huà)隨訪(fǎng)干預(yù)的長(zhǎng)期效果，亦未對(duì)受訪(fǎng)者的依從性進(jìn)行研究。今后需開(kāi)展相關(guān)研究，探討電話(huà)隨訪(fǎng)在AEFI認(rèn)知干預(yù)中的作用。

2.6 既往干預(yù)研究的設(shè)計(jì)

既往干預(yù)研究提示，健康教育、護(hù)理干預(yù)、“家長(zhǎng)課堂”等途徑均可提高家長(zhǎng)的AEFI認(rèn)知。然而，有2項(xiàng)研究[25-26]使用了前后自身對(duì)照，缺乏平行對(duì)照組，無(wú)法避免時(shí)間效應(yīng)帶來(lái)的誤差，研究可信度相對(duì)欠缺。另外6項(xiàng)研究[19-23,28]均使用平行對(duì)照(如常規(guī)護(hù)理、健康教育、空白對(duì)照)，但樣本量相對(duì)較小，其中3項(xiàng)研究對(duì)照組人數(shù)僅為82人[20]、110人[23]、144人[22]。

隨機(jī)分組是決定干預(yù)研究質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。值得注意的是，既往干預(yù)研究有4項(xiàng)[19,21-23]采用非隨機(jī)分組，另有2項(xiàng)[20,28]研究雖然聲稱(chēng)使用了隨機(jī)分組，但并未闡述隨機(jī)化分組方法。此外，既往研究均未比較研究對(duì)象的基線(xiàn)特征，因而無(wú)法驗(yàn)證隨機(jī)化分組效果。不使用隨機(jī)化分組，或分組不恰當(dāng)，將導(dǎo)致重要因素在干預(yù)組和對(duì)照組間分布不均，例如胎次、父母年齡等因素。生育第2胎或2胎以上的父母，往往更熟悉兒童接種流程，或已接受過(guò)AEFI知識(shí)的相關(guān)干預(yù)(例如接種門(mén)診常規(guī)干預(yù))，因而已知曉相關(guān)知識(shí)。相關(guān)因素在組間分布如不均衡，將造成混雜，可能影響結(jié)果的真實(shí)性。最后，現(xiàn)有研究并未涉及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，因而仍無(wú)法明確各干預(yù)措施的長(zhǎng)期干預(yù)效果。針對(duì)我國(guó)兒童家長(zhǎng)AEFI認(rèn)知的干預(yù)措施分析見(jiàn)表1。

表1 針對(duì)我國(guó)兒童家長(zhǎng)AEFI認(rèn)知的干預(yù)措施分析

3 當(dāng)前研究不足與展望

(1)研究人群：當(dāng)前研究涉及了流動(dòng)人群、文化程度低者、低家庭收入者及生活于農(nóng)村的兒童家長(zhǎng)，但尚未見(jiàn)針對(duì)準(zhǔn)父母、新生兒父母等特殊人群的研究。新生兒是免疫接種的重點(diǎn)人群，今后研究有必要考慮針對(duì)準(zhǔn)父母等特殊群體的開(kāi)展認(rèn)知調(diào)查和干預(yù)研究。

(2)研究?jī)?nèi)容：目前，各項(xiàng)研究均采用自制問(wèn)卷對(duì)家長(zhǎng)的AEFI知識(shí)進(jìn)行評(píng)估，各問(wèn)卷間納入的條目不一，因此不同研究結(jié)果常常難以直接比較。缺乏統(tǒng)一的、經(jīng)信效度驗(yàn)證的調(diào)查問(wèn)卷，這是當(dāng)前研究面臨的主要問(wèn)題之一。今后應(yīng)開(kāi)發(fā)具有良好信效度的測(cè)量問(wèn)卷。

(3)干預(yù)研究設(shè)計(jì)方案：研究設(shè)計(jì)方案可能影響干預(yù)效果。當(dāng)前干預(yù)研究中，6項(xiàng)僅采用前后自身對(duì)照，或采用非隨機(jī)分組(詳見(jiàn)表1)。另外2項(xiàng)研究雖使用隨機(jī)分組，但文中未詳細(xì)闡述隨機(jī)分組方法和過(guò)程，難以驗(yàn)證其分組效果。采用非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，可能造成各組間不可比，進(jìn)而影響干預(yù)效果的評(píng)價(jià)。后續(xù)研究應(yīng)注重使用隨機(jī)分組，使得干預(yù)研究的結(jié)果更可靠。

(4)干預(yù)方式：當(dāng)前的干預(yù)方式主要為傳統(tǒng)健康教育，傳播方式多為紙質(zhì)、或傳統(tǒng)講座等。而基于網(wǎng)站、社交媒體、移動(dòng)app等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的干預(yù)尚未見(jiàn)報(bào)道。基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)手段已成功應(yīng)用于高血壓、糖尿病、抑郁癥等疾病的知識(shí)宣教，并呈現(xiàn)出便捷、高效、低成本、反饋及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)。后續(xù)研究可借助計(jì)算機(jī)、手機(jī)移動(dòng)應(yīng)用[29]等平臺(tái)來(lái)優(yōu)化健康教育方案，探索相對(duì)高效、可行、低成本的AEFI干預(yù)措施。

(5)研究結(jié)局：研究者主要關(guān)注兒童家長(zhǎng)是否知曉AEFI一般癥狀識(shí)別、AEFI處理方式等，而對(duì)接種禁忌等內(nèi)容則較少涉及。當(dāng)前干預(yù)研究主要關(guān)注短期效果，缺乏對(duì)長(zhǎng)期干預(yù)效果的評(píng)價(jià)，亦未見(jiàn)不同干預(yù)措施的依從性評(píng)價(jià)，需在后續(xù)研究中加以完善。