楊丹丹 張 娓 張文源
臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)臺州醫(yī)院重癥醫(yī)學科,317000 浙江 臺州
呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumo-nia,VAP)是指患者在病房內(nèi)接受機械通氣時間≥48 h后直至拔管后48 h內(nèi)所出現(xiàn)的肺炎,是ICU患者最為常見的醫(yī)院感染之一。VAP可導致多器官功能衰竭、敗血癥等,嚴重者可引起死亡,嚴重危害ICU患者的生命健康[1]。老年患者由于本身基礎(chǔ)免疫力較低,而合并的各種基礎(chǔ)疾病較多,病情較為危重,診療侵入性操作較多,使用呼吸機的頻率較高,更容易發(fā)生VAP,預后較差[2],這給ICU治療帶來挑戰(zhàn)。為此,本研究對1 564例ICU機械通氣的老年患者進行回顧性調(diào)查,分析老年患者的VAP發(fā)生率,探討老年患者發(fā)生VAP的相關(guān)危險因素,為臨床早期采取預防措施提供依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
選取2017年1月至2019年5月在臺州醫(yī)院ICU收治的1 564例機械通氣的老年患者作為調(diào)查對象,納入標準:⑴年齡≥60歲;⑵機械通氣時間≥48 h;⑶細菌學檢查資料及病歷資料完整。排除標準:⑴機械通氣前已存在肺部感染者;⑵撤機前轉(zhuǎn)出ICU者;⑶合并嚴重的自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者;⑷機械通氣期間死亡者。1 564例老年患者中,男976例,女588例;年齡60~85歲,平均(71.59±6.24)歲;機械通氣時間3~15 d,平均(6.72±2.18)d;慢性阻塞性肺疾病545例、腦血管意外392例、心血管疾病247例、糖尿病175例、腦外傷148例、惡性腫瘤122例、其他57例;根據(jù)VAP診斷標準[3],將其分為VAP組328例,非VAP組1 236例。
查閱國內(nèi)外有關(guān)VAP的相關(guān)文獻資料,咨詢呼吸內(nèi)科專家的意見,結(jié)合臨床電子病歷資料,設(shè)計出《ICU機械通氣的老年患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的影響因素調(diào)查表》,資料收集均由培訓過的醫(yī)護人員來完成,調(diào)查表填寫完整后方可簽字回收。收集的主要內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、意識障礙、機械通氣時間、置管時間、鼻胃管喂養(yǎng)、營養(yǎng)支持方法、胃內(nèi)容物反流、廣譜抗生素、使用抑酸制劑、使用糖皮質(zhì)激素、血清白蛋白、ICU住院時間、病原菌菌株分布、VAP感染情況等。
應(yīng)用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)處理,單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析采用逐步logistic回歸法;檢驗水準α=0.05。
1 564例ICU機械通氣的老年患者有328例發(fā)生VAP,發(fā)生率為20.97%。單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、意識障礙、機械通氣時間、置管時間、鼻胃管喂養(yǎng)、營養(yǎng)支持方法、胃內(nèi)容物反流、廣譜抗生素、使用抑酸制劑、使用糖皮質(zhì)激素、血清白蛋白、ICU住院時間。見表1。
表1 影響ICU機械通氣的老年患者發(fā)生VAP的單因素分析
以老年患者是否發(fā)生VAP作為因變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1),把單因素分析有意義的13個因素作為自變量,進行多因素逐步logistic回歸,納入水準和剔除水準分別為0.05和0.10。Logistic回歸結(jié)果顯示:意識障礙、機械通氣時間≥5 d、置管時間≥7 d、胃內(nèi)容物反流、廣譜抗生素應(yīng)用≥7 d、使用抑酸制劑、低蛋白血癥為老年患者發(fā)生VAP的危險因素。見表2。
表2 ICU機械通氣的老年患者發(fā)生VAP的多因素logistic回歸分析
本研究顯示,1 564例ICU機械通氣的老年患者VAP發(fā)生率為20.97%,與黃衛(wèi)青等[4]報道ICU老年患者VAP發(fā)生率為23.71%較為接近,說明ICU機械通氣的老年患者具有較高的VAP發(fā)生率,應(yīng)引起ICU醫(yī)護人員的重視。
⑴意識障礙?;颊呷舭l(fā)生意識障礙或昏迷時,其咳痰、咳嗽、吞咽等功能反射消失,使得其呼吸道分泌物不能夠被及時清除,促使呼吸道病原菌滋生繁殖[5],從而增加了VAP發(fā)生的風險。
⑵機械通氣時間≥5 d和置管時間≥7 d。機械通氣和置管均屬于侵入性操作,機械通氣時間越長或置管時間越長,引起創(chuàng)傷、增加病原菌入侵的機會就越大[6],導致VAP發(fā)生的風險就越大。
⑶胃內(nèi)容物反流。隨著患者機械通氣時間的增加,其胃內(nèi)容物反流的機會增加,反流至咽腔被誤吸入肺部,胃內(nèi)容物中有胃蛋白酶,其被酸化后會消化肺組織,導致呼吸道防御功能下降,引起咽部、胃部的定植菌在肺部黏附和定植[7],從而促進了VAP的發(fā)生和發(fā)展。
⑷廣譜抗生素應(yīng)用≥7 d。長期使用廣譜抗生素引起VAP感染的風險系數(shù)高達5.339,尤其是聯(lián)合多種廣譜抗生素,可誘導患者體內(nèi)菌群失調(diào)和多重耐藥菌的產(chǎn)生[8],增加了VAP發(fā)生的風險。
⑸使用抑酸制劑。臨床上常用抑酸制劑來預防胃潰瘍,限制了胃酸的分泌,導致胃酸堿化,增加了胃部細菌的定植和繁殖,留置胃管容易損傷咽喉,誤吸、胃內(nèi)容物反流增加,為VAP發(fā)生提供了條件[9]。
⑹低蛋白血癥。該指標反映老年患者機體營養(yǎng)不良,機體抵抗力較差,條件致病菌容易通過各種途徑入侵機體并快速繁殖[10],導致肺部感染發(fā)生,并且難于控制。
針對老年患者VAP感染特點及其以上高危因素,采取如下預防措施[11-12]:
⑴加強ICU病房管理,定期對空氣和環(huán)境進行消毒,將病房溫濕度控制在合理范圍內(nèi);
⑵嚴格執(zhí)行無菌操作流程,落實手衛(wèi)生制度;
⑶保持患者合理體位,預防胃內(nèi)容物反流和誤吸;
⑷定期進行口腔護理,正確操作口腔吸痰;
⑸加強呼吸機管道管理,防止呼吸機冷凝水發(fā)生反流;
⑹定期評估置管的必要性和撤機的時機,盡早拔管或撤機;
⑺合理使用抗生素預防VAP,避免長期聯(lián)合使用廣譜抗生素;
⑻減少抑酸制劑、糖皮質(zhì)激素的使用;
⑼積極治療基礎(chǔ)疾病,加強高危老年患者的護理,提高機體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫力;
⑽加強醫(yī)護醫(yī)院感染培訓,重視患者醫(yī)院感染知識的健康教育。