綜合護(hù)理干預(yù)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療曾合并尿膿毒血癥梗阻性尿石癥患者中的應(yīng)用

鄭藝淑 張?jiān)驴?沈乙華 吳肖鴻

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院泌尿外科，福建 漳州 363000）

近年來(lái)，隨著我國(guó)生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，泌尿結(jié)石發(fā)病率有增加趨勢(shì)，年發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%。膿毒血癥是常見(jiàn)的重癥感染之一，而由泌尿道感染引起的膿毒血癥稱為尿膿毒血癥。嚴(yán)重的尿膿毒血癥及膿毒性休克病死率非常高。泌尿系結(jié)石梗阻、結(jié)石治療的微創(chuàng)方式是導(dǎo)致尿膿毒血癥最常見(jiàn)的原因。其中腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石引起的梗阻是最常見(jiàn)的病因。目前，經(jīng)輸尿管鏡下逆行支架管置入術(shù)及經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺術(shù)是解除梗阻性結(jié)石引起集合系統(tǒng)梗阻的標(biāo)準(zhǔn)方法[1-2]。但是，經(jīng)過(guò)減壓及抗生素治療后，泌尿系結(jié)石仍然需要進(jìn)一步處理。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為目前治療腎結(jié)石＞2 cm和輸尿管上段結(jié)石的主要方法，尤其是鹿角型結(jié)石的首選方法。文獻(xiàn)報(bào)道成功率高達(dá)90%，具有創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石清楚更側(cè)底等優(yōu)勢(shì)而在臨床廣泛開(kāi)展[3]。我科曾選擇2011年1月至2015年12月因腎結(jié)石和（或）輸尿管上段結(jié)石引起尿膿毒血癥后解除梗阻后于我院行PCNL的患者作為研究對(duì)象，采用1∶1配對(duì)分析方法，選擇同期因腎結(jié)石（或）輸尿管上段結(jié)石但未引起尿膿毒血癥（o7bstructive urolithiasis with no urosepsisi initially，NOUU）行PCNL的患者作為對(duì)照組，研究發(fā)現(xiàn)與NOUU組相比，OUU組術(shù)后發(fā)熱、無(wú)癥狀性菌尿、尿路感染發(fā)生率高，腎造瘺管留置時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)，但兩組都在術(shù)后敗血癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文采用前后對(duì)比的方法，分析改進(jìn)后綜合干預(yù)護(hù)理措施在因腎結(jié)石和（或）輸尿管上段結(jié)石引起尿膿毒血癥后解除梗阻后于我院行PCNL術(shù)后的臨床效果，與之前研究的OUU組進(jìn)行比較，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2018年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院泌尿外科收治的OUU（直徑＞2 cm腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石）并行PCNL的患者。該研究所選病例已經(jīng)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意。所有患者術(shù)前均做尿液分析和培養(yǎng)，腎臟、輸尿管和膀胱X線檢查（KUB）、彩超、CT和（或）靜脈腎盂造影（IVP）明確診斷。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)感染癥狀并伴全身炎性反應(yīng)征象，即診斷尿膿毒血癥。全身炎性反應(yīng)表現(xiàn)為體溫＜36 ℃或＞38 ℃，心率＞90次/分，呼吸＞20次/分，白細(xì)胞＞12000或＜4000 cells/mm。本次研究共納入367例患者，其中男性253例（68.9%），女性114例（31.1%），平均年齡47.7歲（30～69歲）。兩組患者在年齡、性別比、結(jié)石大小、數(shù)量和結(jié)石位置方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 療效評(píng)定指標(biāo)：療效指標(biāo)主要療效指標(biāo)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、造瘺管留置時(shí)間和住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱、尿外滲、出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組在腎造瘺管留置時(shí)間、住院時(shí)間比觀察組縮短，術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率低；但兩組在術(shù)后尿外滲、術(shù)后出血、術(shù)后敗血癥方面無(wú)明顯差異（P值均＞0.05）。見(jiàn)表1和表2。

表1 入組患者的基本特征

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較（例，%）

3 護(hù) 理

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)；研究組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上融入綜合干預(yù)護(hù)理措施。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：梗阻性尿石癥術(shù)患者多有疼痛、出血、腎積水，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能不全，甚至尿毒癥?；颊呤艿綉?yīng)激創(chuàng)傷，受應(yīng)激源的影響患者術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，且心理狀態(tài)易表現(xiàn)出焦慮、抑郁等不了情緒，對(duì)手術(shù)預(yù)后效果有一定影響，不利于患者康復(fù)[4]，因此，應(yīng)多與患者溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的疑惑，針對(duì)患者的疑惑給予詳細(xì)解答。向患者及家屬說(shuō)講解手術(shù)過(guò)程及體位配合，術(shù)后留置管道的注意事項(xiàng)及配合，讓患者在術(shù)前更了解術(shù)后情況及配合，有條件的可以安排成功案例與患者溝通交流，減輕患者的焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬積極支持患者，提高患者治療依從性[5]。

3.1.2 呼吸道管理：術(shù)前有吸煙史的患者指導(dǎo)其禁煙并加強(qiáng)監(jiān)督。指導(dǎo)進(jìn)行腹式呼吸、訓(xùn)練咳嗽咳痰，進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練，提升肺活量。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)照組術(shù)前晚禁食12 h，禁水10 h；研究組在術(shù)前2 h給予清飲料200 mL。對(duì)照組術(shù)前晚給予生理鹽水1000 mL灌腸，研究組給予開(kāi)塞露40 mL塞肛。術(shù)前兩組常規(guī)備皮。根據(jù)醫(yī)囑給予術(shù)前抗生素治療。

3.1.4 保暖：在冬季研究組患者送手術(shù)后，給予電熱毯加熱床單位，患者返回病房后過(guò)床前取下電熱毯，加強(qiáng)對(duì)患者的保暖，減少患者的寒冷應(yīng)激。

3.2 術(shù)中護(hù)理：術(shù)中手術(shù)室溫度控制在23～24 ℃，灌洗液沖洗前給予加溫，術(shù)后返回病房途中給予加蓋毛毯注意保暖。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 體位與活動(dòng)：術(shù)后去枕平臥位6 h，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息至腎造瘺管拔除后，因?yàn)檫^(guò)早活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致出血。絕對(duì)臥床期間應(yīng)指導(dǎo)患者活動(dòng)四肢主要關(guān)節(jié)，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，無(wú)發(fā)生深靜脈血栓并發(fā)癥。定時(shí)協(xié)助患者翻身，取平臥位與健側(cè)臥位交替，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔。本組患者通過(guò)術(shù)前指導(dǎo)術(shù)后注意事項(xiàng)，患者及家屬能夠較好配合翻身，無(wú)發(fā)生壓力性損傷。

3.3.2 飲食：術(shù)后患者禁食，胃腸道功能恢復(fù)后，開(kāi)始進(jìn)水、米湯，逐漸過(guò)渡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。指導(dǎo)多飲水每日在2000～3000 mL，以增加尿量，促進(jìn)殘余碎石的排出。指導(dǎo)進(jìn)食水果，粗纖維食物，保持大便通暢。

3.3.3 管道護(hù)理：患者術(shù)后留置腎造瘺管和導(dǎo)尿管，對(duì)管道進(jìn)行標(biāo)識(shí)及2次固定，預(yù)防管路滑脫。告知患者及家屬留置管道的目的及意義，保持管道通暢，避免扭曲、受壓，翻身時(shí)避免管道脫出。留置導(dǎo)尿每日用0.05%碘伏消毒尿道口2次，保持引流管通暢，每周更換引流袋2次。

3.3.4 并發(fā)癥的觀察與處理：①術(shù)后發(fā)熱：患者手術(shù)后由于術(shù)中灌洗液高壓、感染性結(jié)石破裂細(xì)菌內(nèi)毒素釋放，毛細(xì)血管開(kāi)放等因素可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱。術(shù)后患者返回病房后，常規(guī)檢查血常規(guī)，注意關(guān)注白細(xì)胞數(shù)值變化。注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸的變化，保持房間內(nèi)無(wú)煙環(huán)境，保持床單位的整潔；注意觀察引流管口滲血滲液情況，及時(shí)通知給予換藥，保持傷口敷料清潔干燥。遵醫(yī)囑給予抗生素使用，嚴(yán)格控制給藥時(shí)間，做好合理間隔，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證療效。做好會(huì)陰護(hù)理，保持尿管通暢，避免尿道感染。指導(dǎo)多飲水，起到?jīng)_洗的作用。注意觀察患者體溫變化，如果患者主訴畏冷、寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)測(cè)量體溫，報(bào)告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)抽取血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素使用。② 出血：PCNL相關(guān)出血可分為術(shù)中出血、術(shù)后立即出血和術(shù)后遲發(fā)型出血（＞24 h ）。術(shù)中出血通常是穿破血管所致，可在直視下電凝止血。術(shù)后腎造瘺管引流液通常呈淡紅色，術(shù)后2～3 d逐漸變清。術(shù)后常規(guī)夾閉腎造瘺管2 h后開(kāi)放。密切觀察患者生命體征，術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、脈搏、呼吸每1 h測(cè)量一次，持續(xù)24 h。注意觀察引流液的顏色、量及性狀，若短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅色液體，可暫時(shí)先夾閉腎造瘺管，保持尿管引流通暢。若持續(xù)出血，可行選擇性腎動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)。

3.4 出院指導(dǎo)：根據(jù)結(jié)石成分分析對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者出院后一個(gè)月內(nèi)仍臥床休息，防止顛簸，可適當(dāng)進(jìn)行輕體力勞動(dòng)，以避免再次發(fā)生出血。術(shù)后4～6周拔除雙J管，雙J管留置期間避免彎腰、重體力活動(dòng)，多飲水，每日飲水量在2000～3000 mL。因患者攜帶雙J管，過(guò)度膀胱充盈易導(dǎo)致尿液反流，引起造瘺口愈合不佳或逆行感染，因而在拔除導(dǎo)尿管后，需指導(dǎo)患者在多飲水的同時(shí)勤排尿，及時(shí)排空膀胱。告知患者盡量適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)度彎腰及突然下蹲，以防止引起雙J管滑脫或發(fā)生上下移位[6]。雙J管留置期間可能會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，可通過(guò)多飲水、勤排尿緩解，指導(dǎo)患者不用著急。若出現(xiàn)血尿、腰部酸痛、膀胱刺激癥狀，經(jīng)過(guò)多飲水不能緩解，應(yīng)及時(shí)就診。

4 討 論

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，PCNL 雖然具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快特點(diǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥也較高?；颊咭蚴中g(shù)具有不同程度的心理壓力，因心理狀態(tài)的變化將會(huì)對(duì)患者生命體征造成一定影響，不利于患者術(shù)后康復(fù)[7]。因此，對(duì)患者手術(shù)過(guò)程進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)非常重要。綜合護(hù)理干預(yù)措施注重全方面對(duì)患者提供護(hù)理服務(wù)，堅(jiān)持以人為本的理念，滿足患者生理上、心理上的需求。術(shù)前做好呼吸道準(zhǔn)備，盡量減少術(shù)前胃腸道的刺激，改灌腸為開(kāi)塞露塞肛，術(shù)前清飲料的進(jìn)食，縮短禁食時(shí)間；術(shù)中給保暖措施，加熱沖洗液；病房床鋪電熱毯加熱，減少術(shù)后手術(shù)應(yīng)激；術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，對(duì)患者實(shí)施全面的護(hù)理干預(yù)，注重并發(fā)癥護(hù)理、飲料管保持通暢，給予相應(yīng)的出院指導(dǎo)[8]。該研究表明與NOUU組相比，OUU組術(shù)后感染并發(fā)癥、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率高，需要護(hù)理人員密切觀察病情變化，圍手術(shù)期實(shí)行綜合干預(yù)護(hù)理措施，可促進(jìn)患者早期康復(fù)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。