預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)與肝癌患者住院天數(shù)的相關(guān)性

何偉鋒

（惠州市第一人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001）

肝癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占腫瘤死亡第三位[1]。隨著科學(xué)生物工程技術(shù)的發(fā)展，癌癥早期可以進(jìn)行放療、化療、生物治療等。在患者身體條件允許的情況下，手術(shù)仍然是實(shí)體瘤治療的最重要方式。肝癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)極高，其發(fā)生率高達(dá)74.36%[2]。肝癌患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)、生物免疫狀態(tài)與術(shù)后預(yù)后及遠(yuǎn)期結(jié)局存在相關(guān)關(guān)系[3]。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)包括人體體成分分析、皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)等。在眾多指標(biāo)中，Onodera's預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）僅用血清白蛋白及外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)兩項(xiàng)計(jì)算得出，在臨床應(yīng)用中是最方便和最省時(shí)的一種方法[4]。Onodera's 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)被認(rèn)為是一個(gè)較全面的用于評(píng)估患者機(jī)體狀態(tài)的指數(shù)，因?yàn)檠灏椎鞍缀涂偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)可以反映營(yíng)養(yǎng)、炎癥及免疫情況[5]。Onodera's 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)最開(kāi)始用于結(jié)腸癌等胃腸手術(shù)，評(píng)估手術(shù)耐受性、風(fēng)險(xiǎn)性，預(yù)測(cè)不良結(jié)局。近年來(lái)，有文獻(xiàn)提出，Onodera's 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)可以用來(lái)預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌的生存率和總體生存期，并可以作為預(yù)后的獨(dú)立影響因子[6-7]。本研究欲通過(guò)比較肝癌患者術(shù)前術(shù)后PNI，找到評(píng)估肝癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況的準(zhǔn)確時(shí)間節(jié)點(diǎn)，為整個(gè)圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本研究收集了惠州市第一人民醫(yī)院肝膽小兒外科在2018年1月至2019年6月收治的首次接受肝癌切除術(shù)的52例原發(fā)性肝癌患者資料?；颊叩幕€資料見(jiàn)表1。手術(shù)方式包括肝段切除、肝葉切除和半肝切除。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行肝癌肝切除患者；②術(shù)后切除標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)為肝細(xì)胞肝癌患者；③病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原發(fā)腫瘤者；②病例信息不完整者；③死亡原因與原發(fā)腫瘤無(wú)關(guān)者；④合并影響淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或血清白蛋白含量的其他疾病者。通過(guò)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查。

1.2 PNI的計(jì)算公式及分組：PNI=血清白蛋白值（g/L）+5 ×總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）[4]。依時(shí)間分為術(shù)前（PNI-0）、術(shù)后第1天（PNI-1）、術(shù)后第3天（PNI-3）、術(shù)后第7天（PNI-7）四組。

表1 肝癌患者的基本資料

表2 肝癌患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天的白蛋白水平及總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

2 結(jié)果

2.1 肝癌患者基礎(chǔ)資料的描述：患者中位年齡為59歲；男性患者42例，占比80.8%；女性患者10例，占比19.2%。住院期間未出現(xiàn)死亡病例。平均住院天數(shù)為21.21 d。見(jiàn)表1和表2。

2.2 肝癌患者圍手術(shù)期預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)的動(dòng)態(tài)分析：本研究統(tǒng)計(jì)術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天的PNI值并分析，發(fā)現(xiàn)四組間存在的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=170.021，P=0.000）。同時(shí)進(jìn)一步兩兩比較，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。我們發(fā)現(xiàn)，相比術(shù)前的PNI值，肝癌患者術(shù)后第1天的PNI值明顯下降；術(shù)后第1、3、7天PNI值呈上升趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 肝癌患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天的PNI值

2.3 肝癌患者圍手術(shù)期預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)與住院天數(shù)的相關(guān)性分析：進(jìn)一步我們采用Pearson相關(guān)分別分析四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PNI值與住院天數(shù)的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PNI值與住院天數(shù)成負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值為0.6，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；術(shù)后第1、3、7天的PNI值與住院天數(shù)的相關(guān)性分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相關(guān)系數(shù)成遞減趨勢(shì)。見(jiàn)表4。

表4 肝癌患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天PNI值與住院天數(shù)的相關(guān)性分析

2.4 術(shù)前 PNI最佳截點(diǎn)：本研究術(shù)前PNI值的ROC曲線下面積為0.805，面積的95%可信區(qū)間為（0.597-0.979），P=0.005，術(shù)前PNI值用于判斷住院天數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)PNI值為51.1450時(shí)，靈敏度為0.8，特異度為0.81。見(jiàn)圖1。

3 討 論

根據(jù)2015年國(guó)際癌癥研究署公布的數(shù)據(jù)，雖然我國(guó)肝癌的高發(fā)率在全球排第七位，但基于我國(guó)龐大的人口數(shù)（2019年14億），中國(guó)仍然是世界肝癌患者的數(shù)量大國(guó)[8]。過(guò)去20年來(lái)，鄉(xiāng)村的肝癌病死率明顯下降，而城市的肝癌病死率穩(wěn)定[9]。肝硬化和肝癌是肝病相關(guān)住院的主要原因。肝癌的高發(fā)率與這幾十年來(lái)日新月異的科學(xué)及肝病的系統(tǒng)性、規(guī)范化診療明顯相悖[10]。肝癌的治療方式有放療、化療、介入、綜合治療等，但手術(shù)仍然是最重要的。手術(shù)會(huì)造成應(yīng)激、糖利用障礙和負(fù)氮平衡[11]，影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。肝癌患者較其他腫瘤患者具有額外的代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)，因此圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)評(píng)估尤為重要。

圖1 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)的受試者工作特征曲線（ROC）

本院肝膽外科收治的肝癌患者術(shù)后未有死亡病例，平均年齡59歲，男性占總?cè)藬?shù)的80.8%。術(shù)前前白蛋白的均值及白蛋白的均值分別為0.18 g/L、41.25 g/L，基本在正常范圍的下限。前白蛋白是主要在肝臟合成的一種糖蛋白，半衰期為2～4 d[12]，主要生理功能是轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺素和維生素A，前白蛋白迅速的轉(zhuǎn)化速率使其及時(shí)反映營(yíng)養(yǎng)狀況，臨床上常用來(lái)評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良和反映近期膳食攝入狀況，特異性地反映肝細(xì)胞的功能[13]。白蛋白是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，可用于預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度及反映疾病的嚴(yán)重程度[14]?？傮w來(lái)看，研究對(duì)象術(shù)前的機(jī)體狀態(tài)尚可，這為其術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

近年來(lái)眾多文獻(xiàn)報(bào)道，PNI與多種腫瘤（胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、肝癌）的術(shù)后生存預(yù)后相關(guān)[15-18]。本研究將肝癌患者圍手術(shù)期不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的PNI進(jìn)行動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間點(diǎn)的PNI的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3），與術(shù)前PNI相比，術(shù)后第1、3、7天的PNI均下降，這與手術(shù)切除腫瘤組織對(duì)肝臟的損傷引起的白蛋白降低有關(guān)。此外觀察到術(shù)后三組PNI呈上升趨勢(shì)。隨著時(shí)間推移，術(shù)后抗感染及自身機(jī)體功能（免疫功能、肝臟修復(fù)）的調(diào)節(jié)，白蛋白、總淋巴細(xì)胞數(shù)逐漸增加（表3），PNI增加。隨后我們將不同時(shí)間點(diǎn)的PNI與住院天數(shù)進(jìn)行pearson相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前PNI值與住院天數(shù)成負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.6（表4），低PNI值患者住院時(shí)間越長(zhǎng)，延長(zhǎng)病床周轉(zhuǎn)率，增加住院費(fèi)用。在我國(guó)，每例肝癌患者的平均醫(yī)學(xué)診療費(fèi)用已增加到4.0386萬(wàn)元[19]。為了找到術(shù)前PNI值的最佳界點(diǎn)，我們通過(guò)ROC分析，確定肝癌患者術(shù)前PNI的最佳截點(diǎn)值為51.1450。

綜上所述，本研究的數(shù)據(jù)分析表明，常規(guī)統(tǒng)計(jì)記錄術(shù)前肝癌患者的PNI并以51.1450作為截點(diǎn)值十分必要且具有重要意義。醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)前PNI低于51.1450的患者應(yīng)及時(shí)告知責(zé)任營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師，運(yùn)用多學(xué)科合作理念進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，使患者達(dá)到更佳的術(shù)前狀態(tài)，以減少術(shù)后并發(fā)癥、感染等的發(fā)生，縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。