帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯和羥考酮超前鎮(zhèn)痛對婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及炎性反應(yīng)的影響

屈 瀚，梁 超，趙 闖

0 引言

近年來，腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代開腹手術(shù)，在婦科領(lǐng)域所占比例大幅增加[1-2]。同時(shí)，術(shù)后疼痛所帶來的傷害甚至并發(fā)癥也是臨床一直以來所關(guān)注的重點(diǎn)[3]。手術(shù)創(chuàng)傷等傷害刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，體內(nèi)兒茶酚胺分泌水平升高，激發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，使促炎細(xì)胞因子水平升高而導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)痛覺過敏[4-5]。因此，臨床麻醉為了緩解或消除傷害引起的疼痛，采取在傷害作用于機(jī)體之前予以鎮(zhèn)痛的措施。超前鎮(zhèn)痛作為臨床麻醉中應(yīng)用較為普遍的一種手段，旨在通過阻止中樞和外周神經(jīng)痛覺過敏，降低體內(nèi)促炎因子合成和釋放的水平，能較好地改善術(shù)后炎性反應(yīng)，從而有效減輕術(shù)后疼痛[6-7]。采用合理有效的超前鎮(zhèn)痛藥物對于婦科腹腔鏡術(shù)后患者的預(yù)后康復(fù)十分必要[8]。婦科腹腔鏡術(shù)后常用的超前鎮(zhèn)痛藥物主要包括非甾體類和阿片類藥物。當(dāng)前，帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯均是環(huán)氧化酶(COX)抑制劑，可通過抑制單核/巨噬細(xì)胞的活化，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，抑制炎性因子產(chǎn)生[9-10]。阿片類中的羥考酮通過降低細(xì)胞環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量來降低細(xì)胞炎性因子的合成[11]。本研究擬對比觀察帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯和羥考酮3種超前鎮(zhèn)痛藥物對于婦科腹腔鏡的術(shù)后疼痛抑制的效果，以及對術(shù)后炎性因子水平的影響和不良反應(yīng)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年10月于我院擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例。手術(shù)方式包括腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)21例，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)9例，腹腔鏡下輸卵管系膜囊腫切除術(shù)5例，腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)8例，腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù)4例，腹腔鏡下輸卵管切除13例。年齡30～65歲，平均年齡(46.18±6.27)歲，體重45～80 kg，平均體重(61.22±10.41)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前1周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛藥；術(shù)前3 d內(nèi)未服用非甾體類抗炎藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并哮喘病史患者；嚴(yán)重潰瘍史患者；嚴(yán)重心肺功能不全患者；對本研究使用藥物過敏者。

將60例患者隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉組(A組)、氟比洛芬酯組(B組)、羥考酮組(C組)及生理鹽水對照組(D組)4組，每組15例患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前8 h常規(guī)禁食、禁飲。無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開放外周靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測生命體征：監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)。所有患者均采用靜脈誘導(dǎo)后，氣管插管下全身靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)前，A組靜脈注射帕瑞昔布鈉注射液40 mg，B組靜脈注射氟比洛芬酯注射液1.25 mg/kg，C組靜脈注射鹽酸羥考酮注射液0.1 mg/kg，A、B、C 3組均用生理鹽水稀釋至10 ml。D組為對照組，靜脈注射10 ml生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)。根據(jù)手術(shù)要求調(diào)節(jié)麻醉深度及肌松藥的用量，10 min后開始行麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，意識消失后行氣管插管。麻醉維持:丙泊酚4～8 mg/( kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)根據(jù)手術(shù)要求調(diào)節(jié)麻醉深度及肌松藥的用量。氣腹結(jié)束停用丙泊酚，手術(shù)結(jié)束停用瑞芬太尼，待患者恢復(fù)自主呼吸、吞咽反射，并能完成指令性反應(yīng)后，拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后各組患者均未行自控鎮(zhèn)痛，若患者自覺術(shù)后疼痛不能忍受、要求使用鎮(zhèn)痛藥，則肌內(nèi)注射哌替啶50 mg，若仍不能達(dá)到滿意效果則予以剔除，選擇其他鎮(zhèn)痛方式。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄4組患者在入室平靜時(shí)(T1)、插管即刻(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5 min(T4)各時(shí)點(diǎn)的平均動脈壓(MAP)和HR變化。分別用視覺模擬評分(VAS)、舒適度評分(BCS)來評估并記錄4組患者術(shù)后1、4、6、12 h鎮(zhèn)痛效果。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為最痛，<3分為鎮(zhèn)痛良好，≥5分鎮(zhèn)痛效果差。BCS評分標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)疼痛，0級；安靜平臥時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重，1級；平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛，2級；深呼吸時(shí)也無疼痛，3級；咳嗽時(shí)也無疼痛，4級。于術(shù)前，術(shù)后2、6、12 h取4組患者外周靜脈血，采用ELISA法測定血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。記錄術(shù)后24 h內(nèi)各組不良反應(yīng)發(fā)生情況及追加鎮(zhèn)痛藥例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般資料比較 四組患者年齡、體重、ASA分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組患者一般資料比較(例)

2.2 四組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平比較 四組患者T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)MAP水平均高于T1時(shí)，且A、B、C組患者T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)HR水平均低于T1時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B、C組患者T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平均低于同期D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B、C組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)同期MAP、HR水平組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 四組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS、BCS評分比較 B、C組術(shù)后1 h、4 h、6 h、12 h VAS、BCS評分均優(yōu)于同期D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 h、4 h時(shí)C組VAS、BCS評分均優(yōu)于同期A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B、C組6 h、12 h同期VAS、BCS評分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 四組患者各時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子水平比較 四組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B、C組術(shù)后2 h、6 h、12 h血清TNF-α、IL-6、CRP水平均低于D組，且A、B組術(shù)后6 h、12 h血清TNF-α、IL-6、CRP水平均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B組術(shù)后2 h、6 h、12 h同期血清TNF-α、IL-6、CRP水平組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 四組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平比較

表3 四組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS、BCS評分比較

表4 四組患者各時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子水平比較

2.5 四組患者不良反應(yīng)及追加鎮(zhèn)痛比較 四組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B、C組追加鎮(zhèn)痛發(fā)生率均低于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，腹腔鏡手術(shù)作為一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、用時(shí)短且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[12-13]。相較于開放性手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛多為內(nèi)臟痛。這是由于腹腔鏡術(shù)中腹壁穿孔、CO2氣腹、內(nèi)臟的牽拉等傷害刺激傳入神經(jīng)及炎性細(xì)胞分泌促炎因子，從而激發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致痛覺過敏所致[14-15]。為了達(dá)到緩解術(shù)后疼痛及減輕術(shù)后炎性反應(yīng)的目的，臨床麻醉多采用在傷害作用于機(jī)體之前予以鎮(zhèn)痛的措施，臨床上將此類治療措施稱為超前鎮(zhèn)痛[16-17]。

氣管插管下全身靜脈麻醉是腹腔鏡手術(shù)的主要麻醉方式，行氣管插管時(shí)，咽喉部及氣管內(nèi)感受器被刺激后會激活交感神經(jīng)，從而誘導(dǎo)神經(jīng)激素釋放量增多，引起血壓升高、心率加快[18-19]。本研究結(jié)果顯示，帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯和羥考酮超前鎮(zhèn)痛的3組患者在插管與拔管時(shí)MAP和HR均低于對照組。結(jié)果表明，超前鎮(zhèn)痛可有效地緩解氣管插管及拔管導(dǎo)致的血壓升高、心率加快。

當(dāng)前常用的超前鎮(zhèn)痛藥物主要包括非甾體類抗炎藥及阿片類止痛藥。帕瑞昔布鈉作為COX-2的選擇性抑制劑，可以特異性抑制體內(nèi)COX-2來減少免疫細(xì)胞的活化，從而降低體內(nèi)炎性因子水平[20-22]。氟比洛芬酯是COX的非選擇性抑制劑，可抑制致痛因子前列腺素的合成和聚集，膜融合是其進(jìn)入細(xì)胞的獨(dú)特方式，并可通過體內(nèi)血液循環(huán)靶向到達(dá)疼痛的部位聚集，達(dá)到有效緩解疼痛的目的[23-24]。羥考酮屬于阿片類鎮(zhèn)痛劑，作用于μ受體和κ受體，因其起效快、生物利用度高且鎮(zhèn)痛長達(dá)4 h而常用于中、重度疼痛患者，羥考酮可有效抑制術(shù)后疼痛，還可以通過降低體內(nèi)cAMP水平來減少炎性因子的釋放[25-27]。機(jī)體在正常生理狀態(tài)下，各項(xiàng)免疫因子指標(biāo)處于相對恒定的狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，傷害性刺激激活下丘腦垂體分泌軸分泌多種神經(jīng)激素，從而介導(dǎo)促炎因子分泌增多，造成機(jī)體痛覺過敏并加大炎性反應(yīng)[28-29]。TNF-α、IL-6、CRP是臨床急性炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，與組織損傷程度密切相關(guān)[30-31]。本研究結(jié)果顯示，A、B、C組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評分、BCS評分及血清炎性因子水平均優(yōu)于同期D組，C組術(shù)后1、4 h VAS、BCS評分均優(yōu)于A、B組，但A、B組術(shù)后6、12 h時(shí)炎性因子水平均優(yōu)于C組。四組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A、B、C組追加鎮(zhèn)痛例數(shù)均低于D組。結(jié)果表明，帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯和羥考酮超前鎮(zhèn)痛均能有效緩解術(shù)后疼痛、減輕術(shù)后炎性反應(yīng)并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用，未明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率。羥考酮相較于帕瑞昔布鈉及氟比洛芬酯，能夠有效緩解術(shù)后疼痛。帕瑞昔布鈉及氟比洛芬酯相較于羥考酮，能夠更好地控制術(shù)后炎癥反應(yīng)，但帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛抗炎作用相差不大。

綜上所述，帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯和羥考酮用于婦科腹腔鏡超前鎮(zhèn)痛均可有效抑制術(shù)后疼痛及炎性因子的產(chǎn)生，緩解炎性狀態(tài)。羥考酮良好的鎮(zhèn)痛效果可能與其有效緩解應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。