經(jīng)皮穿刺抽吸引流術(shù)治療胰腺假囊腫

韓新巍 畢永華

胰腺囊腫分為真性囊腫和假性囊腫，假性囊腫簡稱假囊腫，也是最常見的，是由急慢性胰腺炎或胰腺外傷等引起胰腺組織破裂，含有多種消化酶的胰液外滲，其強(qiáng)大的消化作用導(dǎo)致局部組織壞死、崩解，導(dǎo)致大量液體在局部聚集，刺激性炎癥反應(yīng)引起大量纖維素沉積，聚集的液體被纖維組織包裹而形成囊性包塊，即假囊腫。這種假囊腫的纖維囊壁上沒有上皮細(xì)胞，但囊液內(nèi)含有大量壞死、崩解組織以及消化酶，囊腫也會進(jìn)行性增大。

假囊腫多發(fā)生在胰腺周圍，也可沿著腹膜后或向胸膜腔、腹腔或盆腔蔓延，可見于胸部、腹部和盆腔等區(qū)域。體積較小的假囊腫無癥狀，僅在腹部彩超或CT檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)，較大體積的假囊腫因鄰近臟器和組織受壓迫可出現(xiàn)各種壓迫癥狀。常見癥狀為上腹部脹痛等，也可引起惡心、嘔吐、食欲下降、低熱、腹瀉、黃疸等，還可并發(fā)囊腫感染、囊腫破裂、出血、穿孔等。

診斷

假囊腫是繼發(fā)于嚴(yán)重炎癥反應(yīng)后形成的囊性包塊，與周圍臟器相互粘連，分界不清，外觀形態(tài)與腫瘤，尤其是惡性腫瘤類似。假囊腫內(nèi)部液體成分混雜，有些患者的影像表現(xiàn)難與胰腺腫瘤或胰腺周圍鄰近臟器的腫瘤相互區(qū)別，需要結(jié)合囊內(nèi)液體的實(shí)驗室化驗，才能做出準(zhǔn)確診斷。有些胰腺尾部假囊腫與左側(cè)腎臟關(guān)系密切，影像學(xué)上難以區(qū)分來源，抽出囊內(nèi)液體進(jìn)行化驗有助于鑒別，若淀粉酶升高則是胰腺性囊腫，若是尿素氮升高則屬于腎囊腫。有些胰頭部和胰體部的假囊腫與肝臟關(guān)系密切，影像難以區(qū)分來自肝臟或是胰腺，抽取囊內(nèi)液體化驗結(jié)果顯示膽色素升高者，則屬于肝囊腫。發(fā)生于胸腔或盆腔的孤立性、不規(guī)則的囊性包塊，治療時要考慮胰腺假囊腫的可能，必要時抽取囊內(nèi)液體進(jìn)行化驗，若淀粉酶升高即可診斷為胰腺假囊腫。

用于診斷胰腺假囊腫的影像學(xué)技術(shù)有彩超、CT和核磁共振成像，如何選擇這些影像學(xué)技術(shù)達(dá)到診斷目的呢？

彩超：診斷囊性病變的首選檢查，超聲顯示液體有特異性，無論什么成分的液體，都顯示為無回聲暗區(qū)，若液體內(nèi)有壞死組織可顯示為大片無回聲區(qū)內(nèi)的雪花樣高回聲。彩超發(fā)現(xiàn)囊性包塊則可能為胰腺假囊腫。彩超可以顯示假囊腫與周圍臟器組織的密切關(guān)系，還能顯示囊壁結(jié)構(gòu)厚薄，區(qū)別有無動脈血液供養(yǎng)，有助于排除惡性腫瘤。

CT：需要平掃與增強(qiáng)相結(jié)合。平掃因囊內(nèi)液體成分不同可表現(xiàn)為低密度、等密度或者高密度，增強(qiáng)時囊腫內(nèi)密度毫無變化是囊腫的特征，而厚薄不均的囊腫壁顯影，可發(fā)生輕度強(qiáng)化。CT的斷面圖像可直觀顯示囊腫的大小、形態(tài)與空間位置，準(zhǔn)確判斷囊腫與胰腺及鄰近結(jié)構(gòu)的密切關(guān)系。假囊腫得到確診后，患者要每年進(jìn)行復(fù)查，僅做腹部CT平掃即可。

核磁共振成像：與CT檢查一樣也需要平掃與增強(qiáng)相結(jié)合。平掃因囊液成分不同可表現(xiàn)為低信號、等信號，或者高信號，增強(qiáng)時囊腫內(nèi)密度毫無變化是囊腫的特征。核磁共振成像優(yōu)勢在于沒有輻射、三維成像詳細(xì)、直觀顯示假囊腫與胰腺以及周圍臟器的空間關(guān)系。

治療

對于體積小、沒有對周圍臟器產(chǎn)生壓迫癥狀的假囊腫不需治療，只需要每一兩年定期隨訪即可;若囊腫直徑>8厘米～10厘米，擠壓正常胰腺、胃腔、門靜脈等結(jié)構(gòu)，影響其功能時才考慮治療。治療的目的有兩個：一是消除假囊腫內(nèi)異常集聚的液體;二是促使囊腔愈合以及假囊腫消失。

胰腺假囊腫是胰腺炎或胰腺外傷后滲出物與壞死組織的殘留病變，內(nèi)科沒有特效藥物可以治療。假囊腫是由大量增生的纖維組織包裹液體而成，在大量纖維組織形成包裹的過程中，囊腫與胰腺及周圍臟器廣泛粘連并融為一體，外科手術(shù)很難將假囊腫與正常胰腺和其他臟器完全分離切除。胃壁后胰腺假囊腫的經(jīng)典手術(shù)是囊腫內(nèi)引流術(shù)，即切開假囊腫包膜，將假囊腫內(nèi)腔與胃腔連通，使假囊腫內(nèi)囊液引流入胃腔內(nèi)。該手術(shù)屬于姑息性治療，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，現(xiàn)已極少應(yīng)用?，F(xiàn)在借助腹腔鏡或胃鏡以及內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)技術(shù)，將啞鈴狀內(nèi)支架放置在假囊腫與胃腔之間建立通道引流囊液。該新技術(shù)也是姑息性治療，按這種內(nèi)引流術(shù)對于遠(yuǎn)離胃腔的假囊腫難以進(jìn)行。

介入治療：經(jīng)皮穿刺留置導(dǎo)管持續(xù)抽吸引流術(shù)，是胰腺假囊腫的根治性療法。該療法與外科手術(shù)經(jīng)胃或十二指腸引流不同，介入手術(shù)直接將囊液引流出體外，無須傷及胃或十二指腸，引流后拔除引流管即可根治，不留手術(shù)傷疤，是微創(chuàng)治療方法，具有恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。

具體操作：選擇距離假囊腫最近的腹壁以確定穿刺點(diǎn)，進(jìn)行局部麻醉后，在超聲或數(shù)字減影技術(shù)的導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺囊腫。當(dāng)穿刺針落空后可抽吸出囊液，即證明穿刺成功;經(jīng)穿刺針引入導(dǎo)絲，交換引入豬尾巴狀的多側(cè)孔引流管，術(shù)中使用50毫升注射器抽吸出盡可能多的囊內(nèi)液體;術(shù)畢，固定好引流管，外接負(fù)壓袋進(jìn)行持續(xù)性負(fù)壓抽吸引流，使液體完全引流，促使假囊腫的纖維組織囊壁彼此密切接觸，相互融合成為一體。若連續(xù)一周左右，引流管沒有引流出液體，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示囊腔消失，假囊腫愈合成為纖維組織條索，便可拔除引流管。