他們，因癌結(jié)緣

王靜

兩代人為癌所累

36歲的她是一位乳腺癌患者。一個周一的上午，她專程來北京順義婦兒醫(yī)院乳腺中心看李毅主任的門診。見到李主任時，這位乳腺癌患者卻顯得異常平靜和樂觀，她表達(dá)了強烈的保留乳房的意愿。

這位患者有明顯的乳腺癌家族遺傳史。之前初次在這里就診時，她的乳房病灶已經(jīng)很大，腋窩淋巴結(jié)已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。這次，她是在二姨母及老公的陪伴下，慕名來看李毅的門診。她告訴李主任，陪同前來的二姨母，以及她的母親和另一個姨母，都是10多年前經(jīng)李毅主任治愈康復(fù)的乳腺癌患者。

乳腺中心“三姐妹”

11年前，這位患者46歲的二姨母，在體檢中發(fā)現(xiàn)左乳頭旁結(jié)節(jié)，選擇來乳腺中心就診。穿刺確診為左乳腺癌，腫物為1厘米大小。二姨母在這里接受了左乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后接受了輔助化療和內(nèi)分泌治療。

同年3月21日，這位患者44歲的小姨母發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，同樣也是到乳腺中心做了穿刺，診斷為左乳腺癌，腫物6厘米大小，腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)。當(dāng)年，李毅及其團隊為患者行新輔助治療降期降級，后行左乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療。

同年3月28日，這位患者的母親到醫(yī)院做體檢，發(fā)現(xiàn)左乳廣泛鈣化灶，也是在乳腺中心接受了鈣化灶切檢手術(shù)。病理診斷為左乳腺原位癌，遂行左乳單純切除術(shù)，術(shù)后隨診。

這就是在北京順義婦兒醫(yī)院乳腺中心同一個月內(nèi)經(jīng)治的3位特殊的乳腺癌患者。當(dāng)年在病房里，大家對她們有“三姐妹”的稱呼。“三姐妹”雖然患了同樣的疾病，但卻采取了不同的治療方案，最后都痊愈出院。但這也給她們敲響了警鐘：她們的發(fā)病有家族集中的特征。

實現(xiàn)愿望，保住乳房

11年后，“三姐妹”的后代也未能幸免。這位患者在了解到自己的病情后，鄭重地跟李毅提出一個愿望：“我不想像我的母親和姨母一樣，失去自己的乳房?！?/p>

患者想要保乳治療的要求，對臨床醫(yī)生來講是很大的考驗。因為這位患者的乳房病灶范圍大、腋窩淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，做保乳手術(shù)不具備條件。李毅帶領(lǐng)臨床團隊和影像團隊，專門針對患者的具體情況展開了病例討論，并為她制定了個體化的新輔助治療方案。

新輔助治療，對于醫(yī)療團隊、護(hù)理團隊及患者都是非同小可的考驗。個體化的新輔助治療方案，首先是通過術(shù)前的系統(tǒng)治療來縮小乳房的病灶。患者按照乳腺中心治療團隊給出的治療方案，讓病灶逐漸縮小，腋窩淋巴結(jié)觸及不清。10個月后，患者的情況總算達(dá)到保乳手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，成功接受了手術(shù)治療。

這天，患者與當(dāng)年自己的母親和兩位姨母一樣，從乳腺中心康復(fù)出院了。但她又與她的3位親人不同，她接受的是保乳手術(shù)，未來的生活中不會總感覺到缺憾。

不同的治療，不同的活法

一家兩代四口人，這是典型的家族性乳腺癌。

家族性乳腺癌 在一個家族中，有2例及以上具有血緣關(guān)系的成員患有乳腺癌，稱為家族性乳腺癌。中國約有10%的乳腺癌屬于家族性乳腺癌。家族性乳腺癌中有明確遺傳因子的稱為遺傳性乳腺癌，這部分乳腺癌占整個乳腺癌人群的5%～10%。乳腺癌發(fā)病風(fēng)險中遺傳因素的構(gòu)成比較低，因而與基因突變相關(guān)的乳腺癌比重也較低。

雖然目前我們能夠通過技術(shù)手段檢測到誘發(fā)乳腺癌的BRCA1和BRCA2基因突變，但也無法準(zhǔn)確判斷個體的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險。大家比較熟悉的是安吉麗娜·朱莉在2013年接受了雙側(cè)乳房腺體預(yù)防性切除手術(shù)。那么，通過切除腺體來預(yù)防乳腺癌，是否有必要呢？

其實，朱莉接受的預(yù)防性切除方法是存在爭議的。研究顯示，隨著診斷和治療水平的提高，早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌是可以治愈的，沒必要過于恐慌。除了遺傳因素，乳腺癌有許多已知的高危因素。因此，有高危因素的個體需提高警惕，進(jìn)行密切的影像學(xué)監(jiān)測，做到盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療。

乳腺癌新輔助治療 新輔助治療是指在明確需要手術(shù)治療之前，對乳腺癌患者進(jìn)行的全身治療。所有針對非轉(zhuǎn)移性浸潤性乳腺癌的全身治療，都旨在降低遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的風(fēng)險。新輔助治療在降低腫瘤復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，還能夠縮小手術(shù)范圍，減少術(shù)后并發(fā)癥。

在當(dāng)前臨床實踐中，乳腺癌新輔助治療體現(xiàn)了個體化定制的診療模式，以治療目標(biāo)為導(dǎo)向，將不可手術(shù)降期為可手術(shù);將不可保乳降期為可保乳。

新輔助治療達(dá)到病理完全緩解的患者預(yù)后更佳，生存獲益更大。然而，新輔助治療并非適合所有患者。經(jīng)組織病理學(xué)確診的乳腺癌患者，應(yīng)遵循乳腺腫瘤?？漆t(yī)生的指導(dǎo)，選擇適合自己的治療方案。

乳腺癌保乳治療顧名思義，保乳治療就是在保證完全去除腫瘤的基礎(chǔ)上，保留很好的乳房外觀的手術(shù)治療。保乳治療的適應(yīng)證主要是具有保乳意愿且無保乳禁忌證的患者。有保乳意愿的患者，應(yīng)由乳腺腫瘤?？漆t(yī)生評估病情后決定是否適合接受保乳治療。

開展保乳治療應(yīng)具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件，以及乳腺?？啤⒉±砜?、影像診斷科、放療科和內(nèi)科的密切合作，并有健全的隨訪機制。當(dāng)前，我國乳腺癌保乳率較低，保乳手術(shù)僅占所有乳腺癌手術(shù)的22%，而歐美國家的保乳率在50%～70%。

我們現(xiàn)在做的乳腺癌新輔助治療和分子靶向治療并成功實施了乳腺癌保乳手術(shù)，使乳腺癌患者的保乳率逐年上升。開頭提到的這位患者，在成功保乳后再次來到醫(yī)院，為全體醫(yī)生和護(hù)士送上寫有“第三扁鵲”的牌匾和“重責(zé)任精護(hù)理”的錦旗。

我們感嘆的是，有著乳腺癌家族遺傳史的這4位女士，歷經(jīng)10多年，在不同時期采取不同方式進(jìn)行乳腺癌的治療。好在她們都被治愈，但卻經(jīng)歷了醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來的不同生活質(zhì)量，以及不同時期不同治療理念帶來的巨大改變。